Čudno je, da pri vseh aferaških pogromih, ki se te dni vrtijo okoli izgubljanja vodilnih kirurgov iz javnega zdravstva (v Novem mestu in UKC Ljubljana), nikoli ne pride v ospredje poglavitni vzrok vsega – naš Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS).
Njegova (ne)urejenost in (ne)transparentnost pri kupovanju zdravstvenih storitev za zavarovance preprečujeta ali pa spodbujata večino negativnih pojavov med izvajalci zdravstvenih storitev, ki se v želji po preživetju začnejo prilagajati anomalijam ZZZS namesto potrebam svojih bolnikov.
Na vse to pa se neposredno vežejo delovne razmere, ki zaposlenim bodisi ohranjajo motivacijo za delo v čim bolj vrhunskih ustanovah ali pa jih, nasprotno, odganjajo iz kaotičnih razmer v državnih ustanovah, da na koncu iščejo le še mir v lastni zasebni ambulanti.
Če začnem z bolj komičnimi izjavami – direktorica Bolnišnice Novo mesto trdi, da ji usmerjanje manj kompliciranih pacientov v zasebne centre povzroča poslovno škodo, saj ravno ti prinašajo dobiček, komplicirani pa izgubo. Takih izjav ne slišimo prvič, direktorji »državnih« bolnišnic jih redno ponavljajo vsakič, ko upravičujejo izgubo svojih ustanov, ki jo potem sicer itak brez posebnih komentarjev »pokrije« vlada na dopisni seji, kar kaže, da je tovrstno izgubarstvo v resnici del sistema, saj lahko z očitkom o poslovni neuspešnosti politika kadarkoli odstrani preveč svojeglave direktorje.
A če se vrnem k izgubam zaradi kompliciranih pacientov – bi torej morali v imenu »računovodske enakopravnosti« tudi komplicirane paciente (na primer z verjetno potrebo po intenzivni terapiji) pošiljati v zunajbolnišnične kirurške centre, kjer ni pri roki intenzivnih enot in drugih bolnišničnih služb? In kdo bo izbiral take žrtve med pacienti? Kaj ni, nasprotno, logično, da se zahtevnejše paciente iz strokovnih razlogov in v njihovo dobro triažira v bolnišnice, preostali pa bodo dobro prestali poseg tudi v manjših, dnevnih centrih? Seveda pa mora ZZZS kot naročnik zdravstvenih storitev poskrbeti, da so ene in druge storitve ustrezno plačane. Zaslužki morajo biti sorazmerno večji za zahtevnejše storitve in paciente. Sistem plačevanja mora spodbujati izvajalce, da zlasti na sekundarni in terciarni ravni opravljajo in razvijajo storitve, ki so bolj zahtevne, kompleksne in sodobne – v dobro bolnikov in tudi v dobro finančnega stanja njihovih ustanov, na primer bolnišnic. Na ta način direktorji bolnišnic pri mlajših, ambicioznih kolegih, ki so se pripravljeni nadstandardno posvetiti stroki, z veseljem spodbujajo uvajanje novih, boljših diagnostičnih in terapevtskih metod skupaj z ustreznimi investicijami v nove aparature in prostore. Dobro in boljše delo se mora tudi splačati, tako posamezniku kot ustanovi.
Edini, ki ima v rokah možnost tovrstnega spodbujanja, je pri nas ZZZS. Njihova odzivnost na novosti, ki bi učinkoviteje zdravile bolnike (in manjšale bolniške staleže), bi morala biti ključen dejavnik razvoja. Če plačnik storitev ne zagotovi pozitivne finančne motivacije, začne ambicioznost mlajših kolegov ugašati, saj čutijo, da jih vodstvo ne podpira več in pomika njihove ambiciozne, a zaradi (ne)odzivnosti ZZZS žal »izgubarske« načrte v nejasno prihodnost.
Neredko po seriji takih neuspešnih poskusov mladi kolegi spoznajo, da je v takem sistemu za njih bolj realistično in predvsem zdravo, če zmanjšajo svoje strokovne cilje in poskušajo uresničiti vsaj lastne ambicije po življenjskem standardu, ki so normalne za vsakega mlajšega človeka. Popoldneve in večere, namenjene vrhunski in akademski medicini, nadomestijo popoldnevi v zasebnih ordinacijah, dokler si ne zaželijo, da bi tudi sami postali zasebniki.
To se zgodi toliko prej, če so delovne razmere in medsebojni odnosi v javni ustanovi neurejeni, nepravični, kaotični, polni izsiljevanja in mobinga. V takih ustanovah serijsko opažamo žalostne zgodbe, ko se kolegi po desetih, petnajstih letih naučijo vrhunskih posegov, v katere so oni in njihove institucije vložili ogromno izobraževanj doma in v tujini. Potem pa nenadoma – konec in umik v zasebno ambulanto, v kateri nič od tistega, kar so trudoma pridobili, ne bo več uporabno za bolnike. Sledi rekrutacija novega mladega kolega, ki bo padel v nov zakleti krog.
Zato je neznosno poslušati, da direktorji bolnišnic tožijo nad zasebniki, ki jim »kradejo« manj zahtevne paciente in jim tako povzročajo izgube. Vsi direktorji pri nas so politično nastavljeni, njihove povezave z ministrstvom in z ZZZS (ki je v veliki meri tudi vladni privesek) so tako neposredne, da jim zares ni treba prek javnosti jadikovati o nepravičnem ceniku ZZZS, saj imajo vso možnost, da neposredno s službami ZZZS sami uredijo anomalije plačevanja, če so zares tako vnebovpijoče za njihovo ustanovo.
Obračunski sistem, ki ga uporablja ZZZS (SPP – skupine primerljivih primerov) resda ne obračunava realnih stroškov za vsakega bolnika posebej, ampak za obračun uporablja pavšalno oceno stroškov za podobno kategorijo bolnikov. Ta obračunski sistem je bil povzet po avstralskem zgledu, ki je namenjen predvsem bolnišnicam na sekundarni ravni in tam dobro deluje – vendar predpostavlja delujoče standarde in kontrole ter upravljavske mehanizme, predvsem pa odzivnost in odgovornost vseh vpletenih, vključno z vodstvi bolnišnic.
Če se vodstvu bolnišnice zdi, da katera od kategorij plačevanja po SPP povzroča finančne in posledično tudi strokovne anomalije, je direktorjeva dolžnost stopiti do vodstva ZZZS in to urediti. Brez tega vsak sistem SPP postane mrtvo računovodsko truplo, ki se slabo prilagaja dinamičnemu razvoju medicinskih storitev, zato so lahko posamične vrste storitev dolgotrajno, leta in celo desetletja, podplačane ali preplačane.
To pa lahko zares privede do tega, da se začne v lovu za denarjem načrtovanje zdravstvenih storitev, ne le pri zasebnikih, ampak tudi v bolnišnicah, prilagajati plačilnim anomalijam ZZZS namesto potrebam pacientov.
***
Kolumna je bila najprej objavljena v Delu.
