Novice in obvestila

Ker vedno bolj drvimo v predvolilni čas, je razumljivo, da nam bo vladna koalicija pravkar sprejeto novelo Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej) vse do volitev »prodajala« kot obljubljeno zdravstveno reformo. A v resnici je »ločitev javnega od zasebnega« samo politična reforma, ki nima veliko zveze z vzroki za neučinkovito in premajhno produkcijo zdravstvenih storitev, zaradi katerih nastajajo nedopustne čakalne dobe in s tem velika tveganja za prepozno odkrivanje in zdravljenje bolezni. Resnične reformne spremembe bi lahko prinesel le nov zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ), a ta projekt je koalicija z »odhodom« ministra Loredana opustila, zato bo novela ZZDej pač tisto, kar bodo volilni strategi prodajali kot reformo.

A sprejeta novela ZZDej je v resnici reformna samo v eni, politični dimenziji, ki sicer ne bo vplivala na boljše delovanje javnega zdravstva, bo pa, zlasti v kombinaciji z ukinitvijo »dopolnilnih« zavarovalnic, dokončno izvedla obrat od poosamosvojitveno načrtovanega (a nikoli izvedenega) zavarovalniškega sistema javnega zdravstva (Bismarckov sistem) v »državno« javno zdravstvo (Beveridgeev sistem). 

Po svoje je sproščujoče, da se je politična odločitev glede bodočega upravljanja zdravstva končno sprejela, saj je bilo ves čas od osamosvojitve mučno gledati neodločnost politikov, levih in desnih, ki so javno zdravstveno blagajno (ZZZS) vzdrževali v njeni nedorečeni in nefunkcionalni obliki samo zato, ker so jo v neki prihodnosti videli kot zametek zdravstvene zavarovalnice, ki bi sklepala ustrezne pogodbe z izvajalci zdravstvenih storitev, da bi vsi zavarovanci prišli do zdravljenja v primernem času. Tak sistem, ki ga imajo tudi v Nemčiji, Avstriji, na Nizozemskem, v Belgiji in večini novih članic EU, načeloma poganja poslovna motivacija zavarovalnic, da svojim zavarovancem nudijo boljše in hitrejše storitve kot konkurenčne zavarovalnice. Slednje naj bi se po prvotnih načrtih slovenske politike razvile iz »dopolnilnih zavarovalnic«, vendar pa potem politika nikoli ni upala vzpostaviti trga polnih zdravstvenih zavarovanj, na katerem bi ZZZS postala samo ena od konkurenčnih zdravstvenih zavarovalnic.  

Trenutna vladna koalicija je politično presekala ta gordijski vozel. Z ukinitvijo »dopolnilnih zavarovalnic« in z novelo ZZDej je dejansko politično onemogočila celo hipotetično možnost o evoluciji ZZZS v zdravstveno zavarovalnico, ki bi si v konkurenci drugih prizadevala za čim kakovostnejše zdravstvene storitve. To sicer ni najboljša novica za slovenske bolnike, saj je v primerjavi z »državnim« oz. proračunskim zdravstvom« (Beveridgeev sistem – Velika Britanija, Španija, Italija, Portugalska, nordijske države) zavarovalniški sistem v povprečju boljši glede na razmerje med vložkom za zdravstvo ter dostopnostjo in kakovostjo storitev, vključno s čakalnimi dobami. 

Državno zdravstvo pač deluje podobno kot siceršnji državni aparat – zaposleni si, sploh v odsotnosti odločnega upravljalca sistema, »določimo« razmeroma visoke standarde udobja, izobraževanja, poklicne in sindikalne varnosti, prostega časa, dohodkov in napredovanj brez povezave s storilnostjo in odgovornostjo. Vse to vpliva na učinkovitost delovnih procesov in zahteva večje vložke za enako količino opravljenega dela. Posledično imajo kakovostno državno zdravstvo lahko le v precej bogatih državah (npr. nordijskih), kjer se sprijaznijo z dražjimi »državnimi standardi« in jim ni težko plačevati predimenzioniranih zdravstvenih ustanov. Za države z manjšim BDP pa je vreča za financiranje zdravstva omejena (nihče ne zmore več kot 10 % BDP za zdravstvo) in zato odločitev za izključno državno javno zdravstvo v državah, kot je Slovenija, navadno pomeni finančno neuresničljivo nalogo in posledično nedostojno oskrbo bolnikov, ki morajo (če finančno zmorejo) nenehno iskati alternativno oskrbo v zasebnih klinikah in zavarovanjih. Urejanje zdravstva je predvsem ekonomsko in ne ideološko vprašanje!

Žal na stopnji demokracije, ki smo jo bili zmožni doseči v naši državi, o največjih in strateško usodnih odločitvah ne znamo razviti ekonomskega dialoga, ki bi pokazal dolgoročne posledice naših dejanj. Parlamentarni politiki nenehno zabavajo občinstvo  z nepomembnimi aferami, da bi lahko molčali o odločitvah, ki bodo usodno oblikovale našo prihodnost. Zato si ne delam iluzij, da bomo kadarkoli izvedeli o pravih vzrokih za odločitev o podržavljanju javnega zdravstva. Morda je to le resignirano spoznanje upraviteljev javnega zdravstva, da v zdravstvu preprosto niso sposobni ustvariti poslovnega okolja, v katerem bi zdrava želja izvajalcev po poslovni uspešnosti spodbujala rast in razvoj zdravstvenih storitev? Ne glede na to, ali so v državni ali zasebni lasti. Morda so upravitelji zdravstva prišli do zaključka, da v mali in s klientelizmom in korupcijo prepredeni Sloveniji niso zmožni drugačne rešitve kot vse javno – podržaviti. To je za politiko najenostavneje, a je hkrati odraz njene nezmožnosti, da bi namesto primitivnega in stroškovno neučinkovitega etatizma vzpostavila zdravstveni sistem, v katerem bi izvajalci s kakovostjo in produktivnostjo tekmovali v dobro bolnikov. Strateško bo zaradi te odločitve zdravstvo dražje in ga zaradi omejene količine denarja ne bo za vse bolnike. 

Morda pa si, nasprotno, upravljalci javnega zdravstva želijo zgolj državno zdravstvo ravno iz korupcijskih motivov, saj nikjer drugje kot pri javnih naročilih storitve izvajalcev in posrednikov niso tako neznosno preplačane! Pravi odgovor bi izvedeli samo, če bi imeli v državi toliko demokracije, da bi zaključke politične razprave lahko povzeli z ekonomskimi posledicami različnih odločitev. Pri nas pa razprave o podržavljanju javnega zdravstva sploh ni bilo, odločitev se je preprosto izgubila v seriji na videz »operativnih« zakonskih sprememb brez komentarja o širši sliki, kam vse to vodi.

Kljub omenjenim pomislekom glede politične odločitve sedanje koalicije o naši zdravstveni prihodnosti pa je po drugi strani bolje sprejeti vsaj enega od konceptov urejanja javnega zdravstva, pa čeprav je to »državno zdravstvo«, kot pa ostati večno v nedorečenih »vicah«, kjer nihče ni nosilec odgovornosti za delovanje javnega zdravstva, vključno z odgovornostjo za neoskrbljene bolnike v čakalnih vrstah. Najdražje in najmanj učinkovito je namreč naše sedanje zdravstvo – brez odgovornega upravitelja sistema. 

Zato zdaj, ko je koalicija požgala vse politične mostove do vzpostavitve zavarovalniškega sistema (ki jih tudi morebitna zmaga desnice ob naši (ne)zmožnosti reform ne bi zmogla več obnoviti), pač začnimo pogovore o tem, kako čim učinkoviteje vzpostaviti »državno upravljanje« zdravstva, če smo se zanj očitno odločili. Zgledov je tudi v »bolnikom prijazni Evropi« veliko, od vladnih agencij, ki centralno upravljajo državne bolnišnice in skrbijo za njihovo usklajeno in racionalno »služenje« zdravstvenemu sistemu, do uradov na Ministrstvu za zdravje, ki v lastne roke prevzamejo organizacijo zdravstvene službe in nosijo seveda tudi politično odgovornost, kadar zdravstvena oskrba postane nezadostna. 

Vse je namreč boljše od sedanjega stanja, ko nihče ne odgovarja za čakalne vrste in neoskrbljene bolnike, saj imamo namesto organizatorja javnega zdravstva samo zdravstveno blagajno – ZZZS, ki zbira zakonsko predpisane prispevke za zdravstvo in jih brez odgovornosti za racionalno porabo in za oskrbo vseh uporabnikov – bolnikov »razdeljuje« po nekakšnih »ključih« in »sporazumih« in »dogovorih« na način, da so ustrezno »nahranjene« vse državne institucije in zdravstveni zavodi in trgovci z zdravstveno opremo in zdravili. Če in ko zmanjka letnih »programskih sredstev« za bolnike, pa jih »sistem« postavi v čakalno vrsto za naslednje leto.


Prof. dr. Alojz Ihan, dr. med., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, MF UL