Ta Strokovni kotiček je namenjen aktualnim novostim s čim širšega področja medicinske strokovne literature. Vse zainteresirane kolege z različnih področij medicine vabim k sodelovanju s predlogi za konkretne publikacije z »vaših« področij medicine, za katere menite, da so pomembne in vredne objave. Prosim, da mi tudi sporočite, če so registrirana kakšna pomembna nova zdravila, postopki, metode dela itd., ki so potencialno zanimivi za vse kolegice in kolege.
Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med. (pišite mi na: janez.tomazic@kclj.si)
Nadaljevanje vs. prekinitev
antikoagulantnega zdravljenja
med TAVI (»Transcatheter
Aortic Valve Implantation«)
Transkatetrska implantacija aortne zaklopke
(TAVI) je uveljavljena doktrina zdravljenja pri
bolnikih s simptomatsko hudo aortno stenozo.
Kljub tehničnemu napredku v zadnjih letih so
trombembolični in hemoragični zapleti še vedno
pogosti, zlasti v periproceduralnem obdobju.
Približno ena tretjina bolnikov, pri katerih
opravimo TAVI, ima zaradi pridruženih bolezni, predvsem atrijske fibrilacije, indikacijo za
zdravljenje z oralnimi antikoagulanti. V mednarodnih smernicah priporočajo prekinitev oralne
antikoagulacije pri bolnikih, ki so predvideni za
posege z velikim tveganjem za krvavitev, kot je
na primer tudi TAVI. Prekinitev oralne antikoagulacije med TAVI bi lahko zmanjšala tveganje
za krvavitev, medtem ko bi lahko nadaljevanje
zdravljenja zmanjšalo tveganje za trombembolijo. V opazovalnih raziskavah so ugotovili zmanjšano tveganje za možgansko kap pri bolnikih, ki
so med TAVI nadaljevali zdravljenje z oralnimi
antikoagulanti, ne da bi se pri tem povečalo tveganje za krvavitev, vendar do sedaj kontrolirane
klinične raziskave še ni bilo.
Raziskovalci so izvedli RKR* neinferiornosti,
ki je zajemala bolnike na zdravljenju z oralnimi antikoagulanti, pri katerih je bila načrtovana
TAVI. Preiskovance so v razmerju 1 : 1 randomizirali v skupini z nadaljevanjem ali prekinitvijo oralnega antikoagulantnega zdravljenja v
periproceduralnem obdobju. Primarni cilj je bil
sestavljen iz smrti zaradi srčno-žilnih vzrokov;
možganske kapi, kateregakoli vzroka; miokardnega infarkta, pomembnega žilnega zapleta ali
večje krvavitve v 30 dneh po TAVI. V modificirano »intend-to-treat« raziskovalno populacijo
je bilo vključenih 858 bolnikov: 431 v skupino
z nadaljevanjem in 427 v skupino s prekinitvijo
zdravljenja. Dogodek, ki je bil del primarnega izida, se je pojavil pri 71 bolnikih (16,5 %) v skupini
z nadaljevanjem in pri 63 (14,8 %) v skupini
s prekinitvijo zdravljenja (razlika v tveganju:
1,7 odstotne točke; 95 % IZ: -3,1-6,6; p = 0,18
za neinferiornost). Trombembolični dogodki
so se pojavili pri 38 bolnikih (8,8 %) v skupini
z nadaljevanjem in pri 35 (8,2 %) v skupini s
prekinitvijo zdravljenja (razlika v tveganju: 0,6
odstotne točke; 95 % IZ: -3,1-4,4). Krvavitve so
se pojavile pri 134 bolnikih (31,1 %) v skupini
z nadaljevanjem in pri 91 (21,3 %) v skupini s
prekinitvijo zdravljenja (razlika v tveganju: 9,8
odstotne točke; 95 % IZ: 3,9-15,6).
V pričujoči raziskavi »POPular PAUSE
TAVI trial« so avtorji zaključili, da pri bolnikih, pri katerih je opravljena TAVI in obstaja
sočasna indikacija za oralno antikoagulantno
zdravljenje, nadaljevanje tovrstnega zdravljenja
v periproceduralnem obdobju ni bilo neinferiorno v primerjavi s prekinitvijo
zdravljenja glede na pojavnost smrti
zaradi srčno-žilnih vzrokov, pojavnost možganske kapi, miokardnega
infarkta, večjih žilnih zapletov ali
večje krvavitve v 30 dneh po posegu,
kar so izjemno pomembne znanstvene novosti.
Vir: van Ginkel DJ, Bor WL,
Aarts HM, et al. Continuation versus
Interruption of Oral Anticoagulation
during TAVI. N Engl J Med 2025;
392(5): 438–49; doi: 10.1056/NEJMoa2407794.
Telesna slabost,
pridobljena v enoti
intenzivnega zdravljenja
(EIZ), in fizikalna
rehabilitacija v EIZ
Telesna slabost, pridobljena v EIZ
(ICUAW– Intensive Care Unit Acquired Weakness), je klinični sindrom,
opredeljen kot »klinično zaznana
mišična oslabelost pri kritično bolnih
bolnikih, pri katerih ni verjetne druge
etiologije, razen same kritične bolezni«. Najpogosteje se mišična moč
bolnika ocenjuje s kliničnim pregledom (ročno testiranje mišične moči),
ki se točkuje z vsoto točk po »Medical
Research Council« (MRC) lestvici
(razpon 0–60); za ICUAW se šteje
vsota < 48 točk. Bolniki z ICUAW
imajo lahko podlago v polinevropatiji,
miopatiji ali kombinaciji obeh
(t. i. nevromiopatija kritično bolnega), kar ugotavljamo z elektromiografijo (EMG) in preiskavo prevajanja
živcev (NCS – nerve conduction
study). Izolirana polinevropatija je
bistveno redkejša kot miopatija ali
kombinirana nevromiopatija. Bolniki
v EIZ so pogosto dolgotrajno imobilizirani, kar predstavlja pomemben,
potencialno spremenljiv dejavnik tveganja za razvoj ICUAW. Pri bolnikih
z ICUAW so izidi zdravljenja pogosto
neugodni, vključno z daljšim trajanjem mehanske ventilacije, podaljšano dolžino hospitalizacije, slabšim
telesnim funkcioniranjem, slabšo
gibljivostjo, kakovostjo življenja in
večjo smrtnostjo. Zgodnje intervencije fizikalne rehabilitacije (primera na
obeh slikah) lahko izboljšajo ICUAW,
vendar rezultati dosedanjih RKR*
kažejo nedosledne rezultate glede
njihove učinkovitosti.
S starajočo se populacijo in naraščajočo multimorbidnostjo narašča
tudi število bolnikov, sprejetih v EIZ,
ki imajo povečano tveganje za razvoj
ICUAW. Prepoznavanje ICUAW in
njegovih dejavnikov tveganja se je
izboljšalo, vendar je za razvoj učinkovitih ukrepov še vedno potrebno poglobljeno razumevanje mehanizmov
in patofiziologije tega sindroma.
Pričujoči obsežen in jasen pregledni članek je izjemen, saj povzema
najnovejše podatke o definiciji, diagnostiki, epidemiologiji, patofiziologiji, dejavnikih tveganja, posledicah
in obvladovanju ICUAW. Posebej so
izpostavljene vrzeli v raziskavah, njihovo boljše razumevanje ter upoštevanje novih pristopov k načrtovanju
raziskav pa predstavljajo pomembne
korake naprej za izboljšanje kratkoročnih in dolgoročnih izidov pri
ICUAW. Članek je pomemben za
vse zdravnike in druge zdravstvene
delavce, ki delajo v EIZ, in še posebej
za specialiste medicinske rehabilitacije.
Nevromišična električna stimulacija z
elektrodami, nameščenimi za sprožitev
kontrakcije ciljno izbranih mišic.
Nagibna miza, ki omogoča postopno
obremenjevanje teže telesa za pomoč pri
vstajanju. Nekdanja kritično bolna bolnica, ki
je pregledala ta članek, je poudarila svojo
izkušnjo z uporabo nagibne mize.
Vir: Hiser SL, Casey K, Nydahl
P, et al. Intensive care unit acquired
weakness and physical rehabilitation
in the ICU. BMJ 2025; 388: e077292;
doi: 10.1136/bmj2023077292.
Uporaba Bayesovskih
metod za pomoč pri
interpretaciji rezultatov
raziskave VANCO
V članku se avtorji sprašujejo,
ali bi uporaba Bayesovske analize**
izboljšala interpretacijo rezultatov
raziskave VANCO (»Lokalno antibiotično zdravljenje za zmanjšanje okužb
po operativnem zdravljenju zlomov
z velikim tveganjem za okužbo«), v
katero je bilo vključenih 36 travmatoloških centrov v ZDA. Gre za sekundarno analizo RKR* z uporabo Bayesovskih metod. Bolniki, stari med 18
in 80 let, z zlomom golenskega platoja
(zgornji del golenice, del kolenskega
sklepa) ali pilona (spodnji del golenice, del skočnega sklepa), pri katerih
je obstajalo veliko tveganje za okužbo
in so bili dokončno zdravljeni s ploščo
in vijaki, so bili naključno razporejeni
v skupino, ki je pri dokončni fiksaciji
prejela 1000 mg vankomicina v prahu
neposredno v rano, ali v kontrolno skupino, ki ni prejela lokalnega
antibiotika. Primarni cilj raziskave je
bila globoka kirurška okužba mesta
operacije, ki je zahtevala operativno
zdravljenje v 6 mesecih po dokončni
fiksaciji. Sekundarni izidi so vključevali globoke okužbe mesta operacije,
povzročene izključno s po Gramu
pozitivnimi ali po Gramu negativnimi
bakterijami. Od 980 randomiziranih
bolnikov je bilo 874 (89 %) vključenih
v analizo, saj so jih sledili vsaj 140
dni. Ocenjena verjetnost, da lokalna
uporaba vankomicina v prahu zmanjša tveganje za globoko okužbo mesta
operacije, presega 98 % [relativno
tveganje (RR), 0,66; 95 % verjetnostni
interval (CrI), 0,46–0,98]. Obstaja
več kot 99 % verjetnost, da vankomicin v prahu zmanjša po Gramu
pozitivne okužbe, in 80 % verjetnost,
da zmanjšanje tveganja presega 35
% (RR, 0,52; 95 % CrI, 0,33–0,84).
Malo verjetno (44 %) je, da vankomicin v prahu preprečuje po Gramu
negativne kirurške okužbe (RR, 1,06;
95 % CrI, 0,48–2,45).
Primarni cilj tega članka je bil
ugotoviti, ali Bayesovska analiza
raziskave VANCO omogoča jasnejšo
interpretacijo rezultatov. Odgovor je
pritrdilen. Obstaja velika verjetnost (>
98 %), da lokalna uporaba vankomicina v prahu zmanjša pojav globokih
okužb kirurškega mesta pri bolnikih
z zlomi golenskega platoja ali pilona
z velikim tveganjem za okužbo, in še
večja verjetnost (> 99 %), da zmanjša globoke okužbe, povzročene s po Gramu pozitivnimi patogeni. Poleg tega
pa so avtorji z raziskavo tudi dokazali,
kako lahko Bayesovska analiza zagotovi vse informacije, ki jih dobimo s
frekventistično analizo, prednost pa
ima, če želimo vključiti predhodno
znanje. Ena od privlačnih značilnosti
frekventistične statistike je njena
računska preprostost, kar je bilo pomembno, ko je bila računalniška moč
omejena, nova programska orodja pa
močno zmanjšujejo dodaten napor, ki
je potreben za Bayesovske analize.
Vir: O‘Hara, Nathan N, Castillo,
Renan C, Carlini, Anthony, et al.
Application of Bayesian Methods
to Help Interpret the VANCO Trial Results. J Orthopaedic Trauma
2023; 37(1): 1–7; doi: 10.1097/
BOT.0000000000002458.
** Bayesovska statistika posodobi naša
prepričanja, ki jih imamo pred opazovanjem podatkov (predhodna verjetnost),
z informacijami, ki jih pridobimo iz
podatkov (verjetnostna funkcija), da
oblikuje posodobljeno prepričanje (posteriorna verjetnost). Bayesovska statistika
je formalen sistem za učenje iz dokazov, ki
se postopoma kopičijo. Na primer, da
ocenjujemo nov antibiotik. Naše predhodno
prepričanje (na podlagi prejšnjih raziskav)
je, da zmanjša tveganje za okužbo za 20 %.
Izvedemo novo klinično raziskavo (verjetnostni model = verjetnost opazovanih
podatkov glede na različne učinke zdravila).
Bayesovska analiza nam nato poda
posteriorno verjetnost, na primer: »Obstaja
93 % verjetnost, da zdravilo zmanjša
okužbe za vsaj 10 %«.
Pa še to:
Evolucijska medicina
V obdobju po pandemiji covida-19
je koristno ponovno osvetliti aktualno
temo evolucije virulence mikroorganizmov. Javnosti je znano, da naj bi
se virus SARS-CoV-2 razvijal v manj
virulentno obliko, saj naj bi bilo »v
interesu virusa, da sobiva s človeško
populacijo«. To predstavo lahko
opredelimo kot »mit o dobrem patogenu«, katerega izvor sega do Smithovega »zakona upadajoče virulence«.
Uspehi, doseženi z uvedbo cepljenj
in antibiotikov, so v obdobju med 40.
in 70. leti prejšnjega stoletja vodili
medicinsko stroko do prepričanja,
da je boj proti nalezljivim boleznim
dobljen. Vendar pa je pandemija aidsa
znanstveno skupnost znova postavila
na realna tla pri njenem razmišljanju
o »kugah«.
Od 70. let 20. stoletja dalje so biologi razvili teorijo kompromisa med
virulenco in prenosljivostjo (»virulence-transmission trade-off theory«),
nov model, po katerem naj bi srednja
stopnja virulence maksimirala patogenost kot rezultat ravnotežja med škodljivostjo za gostitelja in učinkovitostjo prenosa. Uvedba t. i. modelov
kompromisa je pomenila pomembno
spremembo, ki je nadomestila binarno logiko, po kateri naj bi naravna
selekcija oblikovala zgolj prilagoditve,
medtem ko naj bi neprilagojenost ušla
selekciji. Ta premik je bil ključen za
uveljavitev nove perspektive v medicini – evolucijske medicine –, ki utegne
postati nepogrešljivo orodje, ne le
za razumevanje dinamike epidemij,
temveč tudi za njihovo preprečevanje
in zdravljenje.
Zadnja dramatična izkušnja s
covidom-19 pomeni dokončno lekcijo
za razumevanje dejstva, da ne le v
biologiji, temveč tudi v medicini »nič
ne naredi smisla, razen v luči evolucije«. Medicina in evolucijska znanost
sta poklicani, da uporabita vsa svoja
orodja – od matematičnega modeliranja epidemioloških sprememb do
sinteze in racionalne uporabe novih
antibiotikov ter protivirusnih zdravil
– da bi se s čim sodobnejšimi pristopi soočili z izzivi nalezljivih bolezni.
Odličen članek, predvsem za »evolucijske kolege …«.
Vir: Zampieri F, Michieletto F,
Zanatta A. Rise and fall of the Myth
of the Good Pathogen in Evolutionary Biology and Medicine. Int J
Infect Dis 2025: 153; doi: 10.1016/j.
ijid.2025.107836.
Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med.,
Klinika za infekcijske bolezni in
vročinska stanja, UKC Ljubljana,
Medicinska fakulteta, Univerza v
Ljubljani
