Ta Strokovni kotiček je namenjen aktualnim novostim s čim širšega področja medicinske strokovne literature. Vse zainteresirane kolege z različnih področij medicine vabim k sodelovanju s predlogi za konkretne publikacije z »vaših« področij medicine, za katere menite, da so pomembne in vredne objave. Prosim, da mi tudi sporočite, če so registrirana kakšna pomembna nova zdravila, postopki, metode dela itd., ki so potencialno zanimivi za vse kolegice in kolege.
Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med. (pišite mi na: janez.tomazic@kclj.si)
Intenzivno zniževanje krvnega tlaka pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 (SB 2)
Povišan sistolični krvni tlak je najpogostejša spremljajoča zdravstvena težava pri bolnikih s SB 2. Povečuje tveganje za kardiovaskularne bolezni (KVB). Ker ima zniževanje krvnega tlaka nedvomne koristi pri zmanjševanju KV-tveganja, v trenutnih priporočilih svetujejo zniževanje krvnega tlaka, vendar pa je ciljni sistolični tlak v tej populaciji še nejasen. V multicentrično raziskavo so vključili bolnike, stare 50 let ali več, s SB 2, povečanim sistoličnim krvnim tlakom in povečanjem tveganja za KVB. Bolnike so naključno razporedili v dve skupini: intenzivna skupina: intenzivno zdravljenje s ciljnim sistoličnim krvnim tlakom pod 120 mmHg, in standardna skupina: standardno zdravljenje s ciljnim sistoličnim krvnim tlakom pod 140 mmHg, in jih spremljali do 5 let. Primarni izidi so bili nefatalna možganska kap, nefatalni miokardni infarkt, zdravljenje ali hospitalizacija zaradi srčnega popuščanja ter smrt zaradi KV-vzrokov. Od februarja 2019 do decembra 2021 so vključili 12.821 bolnikov (6.414 v intenzivni in 6.407 v standardni skupini), od tega so bile 5.803 (45,3 %) ženske; povprečna starost je bila 63,8 ± 7,5 leta. Po enem letu spremljanja je bil povprečni sistolični krvni tlak 121,6 mmHg (mediana 118,3 mmHg) v intenzivni skupini in 133,2 mmHg (mediana 135,0 mmHg) v standardni skupini. Med mediano spremljanja 4,2 leta se je primarni izid zgodil pri 393 bolnikih (1,65 dogodka na 100 osebnih let) v intenzivni skupini in pri 492 bolnikih (2,09 dogodka na 100 osebnih let) v standardni skupini (HR 0,79; 95 % IZ 0,69–0,90; p < 0,001). Incidenca hudih neželenih dogodkov je bila med skupinama podobna, vendar sta se simptomatska hipotenzija in hiperkaliemija pojavljali pogosteje v intenzivni skupini kot v standardni.
Avtorji so zaključili, da je bila pri bolnikih s SB 2 pojavnost večjih KV-dogodkov s ciljem intenzivnega zdravljenja (sistolični krvni tlak < 120 mmHg) značilno manjša kot s standardnim zdravljenjem (sistolični krvni tlak < 140 mmHg). Koristi intenzivnega zdravljenja so bile dosledno prisotne v vseh vnaprej določenih podskupinah. V večini smernic priporočajo sistolični tlak < 130 mmHg, čeprav ni ustreznih RKR*, v pričujoči RKR* pa priporočajo bolj intenzivno zdravljenje, treba pa je spremljati morebitne pojave hipotenzije in hiperkaliemije.
Vir: Y. Bi, M. Li, Y. Liu, et al. Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2025; 392:1155–67; doi: 10.1056/NEJMoa2412006.
Učinkovitost in varnost lorundrostata pri bolnikih s slabo nadzorovano hipertenzijo
Nenadzorovana hipertenzija je najpomemnejši vzrok za kardiovaskularne (KV) zaplete in smrt zaradi KVB. Kljub uporabi režimov zdravljenja z več zdravili, doseganje priporočenih ciljnih vrednosti krvnega tlaka za mnoge bolnike ostaja nedosegljivo. Med bolniki z odporno hipertenzijo se disregulacija aldosterona vse bolj prepoznava kot vzrok za vztrajno zvišanje krvnega tlaka. Aldosteron spodbuja zadrževanje natrija in posledično povečanje volumna in preoblikovanja žil, kar vse prispeva k dolgotrajni hipertenziji in poškodbam tarčnih organov. Trenutni terapevtski pristopi, ki ciljajo na aldosteron, kot so antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev, imajo omejitve – med njimi so kompenzatorno povečane koncentracije aldosterona v serumu, neželeni učinki in pomisleki glede sprejemljivosti za bolnike. Lorundrostat, visoko selektiven zaviralec aldosteron sintaze, je potencialno učinkovito zdravilo z neposrednim ciljanjem biosinteze aldosterona. Z zaviranjem nastanka aldosterona in hkrati varovanjem drugih steroidnih poti nadledvične žleze bi bil lorundrostat lahko bolj učinkovit z manj neželenih učinkov kot obstoječe standardno zdravljenje.
Zaenkrat so podatki o njegovi učinkovitosti in varnosti pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo omejeni. V RKR*so 285 preiskovancev, ki so prejemali dve do pet antihipertenzivnih zdravil in so med pregledom imeli izmerjen krvni tlak ≥ 140/90 mmHg, tri tedne zdravili s standardnim antihipertenzivnim režimom. Nato so preiskovance s 24-urno povprečno vrednostjo krvnega tlaka ≥ 130/80 mmHg naključno razporedili v eno od treh skupin: placebo (95), lorundrostat v stabilnem odmerku 50 mg dnevno (stabilni odmerek, 94) ali lorundrostat z začetnim odmerkom 50 mg dnevno, ki so ga po štirih tednih zvišali na 100 mg dnevno, če je bila sistolična vrednost ≥ 130 mmHg (skupina s prilagojenim odmerkom, 96). Primarni končni izid je bila sprememba 24-urnega povprečnega sistoličnega krvnega tlaka od izhodišča do 12. tedna v primerjavi s placebom v vsaki skupini lorundrostata. Ključni sekundarni izid je bila placebo-prilagojena sprememba 24-urnega povprečnega sistoličnega krvnega tlaka od izhodišča do 4. tedna v združeni skupini prejemnikov lorundrostata. Povprečna starost je bila 60 let, 150 udeležencev (53 %) pa je bilo temnopoltih. Po 12 tednih je bila sprememba 24-urnega povprečnega sistoličnega tlaka −15,4 mmHg v skupini s stabilnim odmerkom, −13,9 mmHg v skupini z nastavljanjem odmerka in −7,4 mmHg v skupini placebo. Placebo-prilagojena sprememba krvnega tlaka je znašala −7,9 mmHg (97,5 % IZ –13,3 do –2,6) v skupini s stabilnim odmerkom in −6,5 mmHg (97,5 % IZ –11,8 do –1,2) v skupini z nastavljanjem odmerka. Placebo-prilagojena sprememba 24-urnega povprečnega sistoličnega tlaka od izhodišča do 4. tedna v združeni skupini prejemnikov lorundrostata je bila −5,3 mmHg (95 % IZ –8,4 do –2,3). Ravni kalija nad 6,0 mmol/l so se pojavile pri 5 udeležencih (5 %) v skupini s stabilnim odmerkom, pri 7 udeležencih (7 %) v skupini z nastavljanjem odmerka in pri nobenem udeležencu v skupini placebo.
V raziskavi so dokazali, da je bil pri udeležencih z nekontrolirano in na zdravljenje odporno hipertenzijo lorundrostat povezan z večjim znižanjem 24-urnega povprečnega krvnega tlaka v primerjavi s placebom. Dobra novica za številne bolnike, ki imajo kljub zdravljenju s številnimi antihipertenzivi še vedno težave s visokim krvnim tlakom in do neke mere »črnogledo prihodnost« …
Vir: Laffin LJ, Kopjar B, Melgaard C, et al. Lorundrostat Efficacy and Safety in Patients with Uncontrolled Hypertension. N Engl J Med 2025;392:1813–23; doi: 10.1056/NEJMoa2501440.
Atrijska fibrilacija (AF): abelacimab vs. rivaroksaban
AF je najpogostejša vztrajajoča aritmija, ki prizadene približno 50 milijonov oseb po vsem svetu in je povezana s petkrat večjim tveganjem za možgansko kap (CVI) v primerjavi z osebami brez te motnje. Zato je antikoagulacijsko zdravljenje za preprečevanje kardio-embolične CVI temeljni del terapije. Smernice dajejo prednost neposrednim peroralnim antikoagulantom (NOAK) pred antagonisti vitamina K pri zdravljenju AF, saj so NOAK najmanj enako učinkoviti kot antagonisti vitamina K pri zmanjševanju tveganja za ishemično CVI, hkrati pa so bistveno varnejši glede tveganja za intrakranialne krvavitve. Kljub temu pa krvavitve, zlasti v področju GIT, ostajajo glavni zaplet zdravljenja z NOAK. Zato ostaja potreba po varnejših antikoagulantih. Faktor XI se je izkazal kot potencialna tarča za antikoagulante, ki bi lahko bili varnejši od trenutno razpoložljivih zdravil, saj je vedno več dokazov, da je faktor XI ključen za nastanek tromboze, vendar v večini primerov ni bistven za hemostazo. Osebe z gensko pogojeno pomanjkljivostjo faktorja XI imajo manj trombemboličnih dogodkov brez pomembnega povečanja spontanih krvavitev. Zato imajo zaviralci faktorja XI potencial, da ločijo mehanizme tromboze od hemostaze.
Abelacimab je humano monoklonsko protitelo, ki se veže na neaktivno obliko faktorja XI in preprečuje njegovo aktivacijo. Varnost abelacimaba v primerjavi z NOAK pri bolnikih z AF ni znana. Bolniki z AF in zmernim do velikim tveganem za CVI so bili naključno razporejeni v razmerju 1:1:1, da so enkrat mesečno prejemali subkutano injekcijo abelacimaba v odmerku 150 mg ali 90 mg (dvojno slepo) ali pa so prejemali peroralni rivaroksaban 20 mg enkrat dnevno. Primarni končni izid je bila obsežna krvavitev ali neobsežna, a klinično pomembna krvavitev. Naključno je bilo vključenih 1.287 bolnikov; mediana starosti je bila 74 let, 44 % je bilo žensk. Po treh mesecih je bila mediana znižanja proste koncentracije faktorja XI pri odmerku 150 mg abelacimaba 99 % (medkvartilno območje 98–99), pri odmerku 90 mg pa 97 % (medkvartilno območje 51–99). Neodvisni odbor za spremljanje podatkov je priporočil predčasno prekinitev raziskave zaradi nepričakovano velikega zmanjšanja krvavitev pri abelacimabu. Incidenca večjih ali klinično pomembnih manjših krvavitev je bila 3,2 dogodka na 100 osebnih let pri odmerku 150 mg abelacimaba in 2,6 dogodka na 100 osebnih let pri odmerku 90 mg, v primerjavi z 8,4 dogodka na 100 osebnih let pri rivaroksabanu (razmerje tveganja za 150 mg abelacimaba v primerjavi z rivaroksabanom 0,38; 95 % IZ, 0,24–0,60; razmerje tveganja za 90 mg abelacimaba v primerjavi z rivaroksabanom 0,31; 95 % IZ, 0,19–0,51).
Raziskovalci so ugotovili, da je pri bolnikih z AF, ki so imeli zmerno do veliko tveganje za CVI, zdravljenje z abelacimabom povzročilo izrazito manjše koncentracije prostega faktorja XI in manj krvavitev kot zdravljenje z rivaroksabanom.
Vir: Ruff CT, Patel SM, Giugliano RP, et al. Abelacimab versus Rivaroxaban in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2025; 392: 361–71.
Dieta in tveganje za divertikulitis
Bolniki z divertikulitisom so pogosto na dieti, še posebej se izogibajo oreščkom in semenom. Vendar pa je povezava med prehranskimi vzorci oziroma vnosom oreščkov in semen ter tveganjem za nastanek divertikulitisa slabo raziskana, še posebej pri ženskah. V tej prospektivni kohortni raziskavi v ZDA in Portoriku so vključili 29.916 preiskovank, starih od 35 do 74 let ob vključitvi, ki so izpolnile vprašalnik o frekvenci uživanja hrane in vprašalnik o divertikulitisu ter niso imele anamneze vnetnih črevesnih bolezni, raka ali divertikulitisa. Vprašalnike o pogostosti uživanja hrane so uporabili za izračun indeksnih ocen prehrane ter za oceno vnosa oreščkov, semen in koruze. Za oceno prilagojenih razmerij tveganj (aHR) in 95 % IZ pri povezavah med posameznimi prehranskimi komponentami oziroma indeksi in tveganjem za divertikulitis so uporabili Coxov regresijski model. Identificirali so 1.531 novih primerov divertikulitisa na 415.103 osebnih let spremljanja. Vnos arašidov, oreščkov in semen ni bil povezan z novim divertikulitisom (aHR 1,07; 95 % IZ 0,91–1,25). Vnos svežega sadja z užitnimi semeni prav tako ni bil povezan z divertikulitisom (aHR 1,06; 95 % IZ 0,90–1,24). Ženske v najvišjem kvartilu »zdravih« diet so imele v primerjavi z najnižjim kvartilom manjše tveganje za nastanek divertikulitisa: dieta »Dietary Approaches to Stop Hypertension«: aHR 0,77 (95 % IZ 0,65–0,90), »Healthy Eating Index«: aHR 0,78 (95 % IZ 0,66–0,91), »Alternative Healthy Eating Index«: aHR 0,81 (95 % IZ 0,69–0,95) in »alternativna mediteranska dieta«: aHR 0,91 (95 % IZ 0,78–1,06).
Zaključili so, da so bile zdrave prehranske diete povezane z zmanjšanim tveganjem za pojav divertikulitisa pri ženskah. Uživanje oreščkov in semen ni bilo povezano s tveganjem za divertikulitis.
Vir: Barlowe T, Anderson C. Diet and Risk for Incident Diverticulitis in Women: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med 2025; https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-03353.
Pa še to:Svetlobno aktiviran srčni spodbujevalnik, ki je manjši od riževega zrna
Najmanjši doslej opisani srčni spodbujevalnik (pacemaker) je manjši od zrna riža, mogoče ga je optično upravljati in po prenehanju potrebe po njem samodejno razpade. Raziskovalci pravijo, da bi lahko deloval v srcih vseh velikosti, ki potrebujejo začasno stimulacijo, tudi pri novorojenčkih s prirojenimi srčnimi napakami. »Naša glavna motivacija so bili otroci,« pojasnjuje Igor Efimov, profesor medicine in biomedicinskega inženirstva, v sporočilu za javnost Northwestern University. »Približno 1 % otrok se rodi s prirojenimi srčnimi napakami – ne glede na to, ali živijo v »revnih« ali »bogatih« državah. Zdaj lahko ta droben spodbujevalnik namestimo na otrokovo srce in ga spodbujamo z mehko, nežno, nevsiljivo napravo. Dodatni operativni poseg za odstranitev ni potreben«. Sedanji klinični standardi vključujejo šivanje elektrod neposredno v srčno mišico med operacijo. Žice iz elektrod segajo skozi prsni koš in se priključijo na zunanjo nadzorno enoto. Vstavitev in poznejša odstranitev spodbujevalnika nista brez tveganj; zapleti vključujejo okužbe, premik elektrod, raztrganine ali poškodbe tkiva, krvavitve in tromboze. V najnovejši različici, opisani v reviji Nature, je spodbujevalnik združen z majhno, mehko, prožno in brezžično enoto, pritrjeno na prsni koš bolnika. Kožna enota neprekinjeno beleži EKG. Ob zaznavi aritmije samodejno posveti infrardečo svetlobo, sproži spodbujevalnik in uredi ritem. »Science fiction …«
Slika: Minimalno invazivno. Droben spodbujevalnik je tako majhen, da ga je mogoče v telo vbrizgati z brizgo (vir: Northwestern University).
Vir: https://physicsworld.com/a/light-activated-pacemaker-is-smaller-than-a-grain-of-rice/
*RKR: randomizirana klinična raziskava
Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKC Ljubljana, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani
