Več kot desetletje je okoli Medicinske fakultete živelo kamnito ljudstvo – človečnjaki, umetelno sestavljeni iz ploščatih, raznobarvnih prodnikov so se družili okoli ploščatih, kamnitih miz, ali vodili na pašo svoje kamnite črede težko opredeljivih živali. Ali pa se preprosto naslanjali drug na drugega, da so kljub ovalnim kamnom, iz katerih so bili sestavljeni, nekako ohranili svoj ravnovesni položaj.
Vrsto let sem ob vstopanju v fakultetno zgradbo samo opazoval dinamično rast in razvoj kamnitega ljudstva in dobil vtis, da gre za povsem spontan pojav – vsak dan se je našlo nakaj študentov, ki so med čakanjem na klinične vaje ali predavanja obstopili kakšnega od kamnitih prizorov kamnitega ljudstva in nato prizor s prelaganjem kamnov preoblikovali v nekaj drugega.
Potem me je pred tremi leti vseeno premagala radovednost in sem začel povpraševati, kako se je kamnito ljudsto pojavilo okoli Medicinske fakultete.
Poizvedovanje me je privedlo do obdukcijskega pomočnika na Inštitutu za sodno medicine Gorazda Maršiča, ki je bil dejansko stvaritelj kamnitega ljudstva, imenovanega Tauri.
Ime, ki ga je nadel svojim kamnitim varovancem, je izpeljal iz grške črke “tau”, ki je v matematiki oznaka zlatega reza ali ravnotežja. Tauri so bili zanj počlovečene bitja, sestavljena iz kamnov, ki vztrajajo v ravnotežju in s svojo krhkostjo odsevajo naše lastne, človeške zgodbe.
Skrbniki taurov, mimoidoči ljudje, smo ob opazovanju kamnitega ljudstva pozvani, da prizore dopolnjujemo z novimi prodniki, nameščenimi v čimbolj umetelna, a stabilna ravnovesja. Ter dopolnjujemo kamnite skulpture, ki so jih naravne sile (sneg, dež, veter) spravile iz ravnovesja.
Le še vzorec prodnikov
Manj kot leto po mojem poizvedovanju, ki se je zaključilo tudi s člankom o Taurih v glasilu zdravniške zbornice, pa sem opazil, da se kamnito ljudsto počasi umika in zapušča prej gosto naseljene prostore okoli Medicinske fakultete.
Kamnitih človečnjakov z izbuljenimi, kamnitimi očmi je bilo čedalje manj, namesto njih pa je vedno več medicincev sestavljajo kamnite stolpiče, podobne tistim na vrhovih jadranskih otočkov.
Tauersko kamnito ljudstvo je očitno začelo izumirati. Ko sem se pozanimal o vzrokih za nenadno odselitev kamnitega ljudstva, sem izvedel, da je njihov ustanovitelj in prvi skrbnik zapustil službovanje na Medicinski fakulteti.
Brez njega, ki je ohranjal osnovni koncept skulptur in prinašal barvite prodnike s svojega potoka, pa tudi vsakodnevno spontano sestavljanje in preoblikovanje kamnitega ljudstva ni več vodilo k njegovi rasti ampak v nezadržno izumrtje.
Danes je na ploščadi pred Medicinsko faklteto le še za vzorec prodnikov iz katerih medicinci občasno še sestavijo kakšen jadranski stolpič; o kamnitem ljudstvu Taurov pa ni več nikakršne sledi.
Kamniti človečnjaki zdravstvene reforme
V istem obdobju slabih treh let smo pri vprašanju zdravstvene reforme prišli od začetnega gromoglasnega zaklinjanja, da bo odprava čakalnih dob v zdravstvu osrednji projekt vladne koalicije.
Minister Loredan je eno leto obiskoval skandinavske in baltske države in od tam tovoril najbolj ploščato in trdno kamenje za sestavljanje kamnite vojske, ki bo z odločilnim jurišem izničila čakalne vrste.
Potem je ob brezrezervni vladni in PR podpori sledila bitka, imenovana “Loredanov eksperiment”, ki je omogočila plačevanje vseh opravljenih zdravstvenih storitev vsem izvajalcem.
A je bil “eksperiment” nato že po nekaj mesecih ustavljen, saj so se pri povečani produkciji zdravstvenih storitev (kar je edini način skrajševanja čakalnih vrst), mnogo bolj izkazali zasebniki kot državne bolnišnice, ki zaradi toge organizacije ne (z)morejo bistveno povečati kapacitet niti na papirju, kaj šele v realnosti.
Preden se uskladijo in nato sprejmejo novi kadrovski, prostorski, finančni, organizacijski načrti za širitev dejavnosti, mine nekaj let. Zato bi nadaljevanje Loredanovega "eksperimenta" povzročilo, da bi učinkovitejši zasebniki drastično prevzeli "posel" državnim bolnišnicam, in po tem spoznanju je minister moral odleteti.
Ne, ker njegov način v perspektivi ne bi skrajšal čakalnih vrst, ampak ker bi finančno moč “zdravstvenega posla” v tolikšni meri prenesel na poslovno učinkovitejše zasebnike, da politika ne bi mogla več v celoti obvladovati zdravstenega sistema.
Loredanov "eksperiment", ki ga je škoda pozabiti, je namreč jasno pokazal, da vodenje državnih bolnišnic niti približno ni konkurenčno vodenju zasebnih zdravstvenih zavodov, saj na istem trgu in pod enako regulacijo (kot jo pač zmorejo naši regulatorji) vedno "zmagajo" zasebniki.
Zato se jih naši upravljalci zdravstva panično bojijo, saj so prilagodljivejši, cenejši, hitrejši, bolj racionalni. Zato politična gesla po ločitvi javnega od zasebnega v ozadju prikrivajo dejstvo, da v resnici ni problem "poslovnost" zasebnikov ampak državnih zdravstvenih zavodov.
Kako pozabiti kamnito vojsko
Glavna naloga ministrice, ki je nastopila mandat po gromoglasnem Loredanu, je bila brez dvoma utišanje obljub o zdravstveni reformi.
V obdobju Loredana je vlada že postala dovolj izkušena in informirana, da je izračunala realno ceno zdravstvene oskrbe slovenskih državljanov, če bi jih zares hoteli oskrbeti do stanja, ko ne bi potrebovali čakalnih vrst za odvračanje bolnikov. Tega denarja pri sedanjih (populističnih) obljubah glede zdravstvenih pravic, objektivno nimamo.
Zato od sedanje ministrice poznavalci zdravstva nismo pričakovali, da bo bistveno izboljšala dostopnost javnih zdravstvenih storitev, ki je rak rana našega zdravstva. S padcem Loredanovega eksperimenta in predrugačenja ZZZS, kot ga je načrtoval, je bil čas za odpravo čakalnih vrst ob nastopu nove ministrice že zdavnaj mimo.
Pač pa sem od ministrice, ki je zdravstvena ekonomistka, pričakoval, da bo znala javnosti (strokovni, politični in splošni) jasno predstaviti kapacitete našega javnega zdravstva po posamičnih storitvah in jih soočiti z letnimi potrebami slovenskih zavarovancev.
To je nujen korak za politične in strokovne odločitve: kaj s storitvami, kjer je kapacitet bistveno premalo. Jih je mogoče kratkoročno povečati z dodatnim financiranjem, koncesionarstvom, javno-zasebnim partnerstvom, "izvozom" bolnikov v tujino ali kako drugače?
Ali pa jasno povedati ljudem, da javni sistem določene storitve ne bo zmogel opraviti v zdravstveno dopustnih rokih in naj si zunaj javnega zdravstva poiščejo druge možnosti, če to finančno zmorejo.
Če ministrica v stanju, ki ga je prejela ob nastopu funkcije, objektivno ni več mogla rešiti vprašanja čakalnih dob, naj bi kot izkušena zdravstvena ekonomistka vsaj organizirala transparentno soočenje naših javno zdravstvenih kapacitet s potrebami slovenskih zavarovancev.
Novela ZZD kot kamniti jadranski stolpiči
Na koncu smo od vseh zdravstvenih obljub o odpravi čaklanih vrst dobili novelo zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZD), ki se bo vse do volitev “prodajala” kot obljubljena zdravstvena reforma.
A v resnici je “ločitev javnega od zasebnega” samo politična reforma, ki nima veliko zveze z vzroki za neučinkovito in premajhno produkcijo zdravstvenih storitev, zaradi katerih nastajajo nedopustne čakalne dobe in s tem velika tveganja za prepozno odkrivanje in zdravljenje bolezni.
Resnične reformne spremembe bi lahko prinesel le nov zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ), a ta projekt je koalicija z “odhodom” ministra Loredana opustila, zato bo novela ZZD pač tisto, kar bodo volilni strategi prodajali kot reformo.
A sprejeta novela ZZD je v resnici reformna samo v eni, politični dimenziji, ki sicer ne bo vplivala na boljše delovanje javnega zdravstva, bo pa, zlasti v kombinaciji z ukinitvijo “dopolnilnih” zavarovalnic, dokončno izvedla obrat od poosamosvojitveno načrtovanega (a nikoli izvedenega) zavarovalniškega sistema javnega zdravstva (Bismarckov sistem) v "državno" javno zdravstvo (Beveridigev sistem).
Po svoje je sproščujoče, da se je politična odločitev glede bodočega upravljanja zdravstva končno sprejela, saj je bilo ves čas od osamosvojitve mučno gledati neodločnost politikov, levih in desnih, ki so javno zdravstveno blagajno (ZZZS) vzdrževali v njeni nedorečeni in nefunkcionalni obliki samo zato, ker so jo v neki bodočnosti videli kot zametek zdravstvene zavarovalnice, ki bi v skladu z Bismarckovim sistemom sklepala zdravstvene police z zavarovanci in na drugi strani sklepala ustrezne pogodbe z izvajalci zdravstvenih storitev, da bi vsi zavarovanci prišli do zdravljenja v primernem času.
Tak sistem, ki ga imajo tudi v Nemčiji, Avstriji, na Nizozemskem, v Belgiji in v večini novih članic EU, načeloma poganja poslovna motivacija zavarovalnic, da svojim zavarovancem nudijo boljše in hitrejše usluge kot konkurenčne zavarovalnice.
Slednje naj bi se po prvotnih načrtih slovenske politike razvile iz “dopolnilnih zavarovalnic”, vendar pa potem politika nikoli ni upala narediti naslednjega koraka in vzpostaviti trga polnih zdravstvenih zavarovanj, na katerem bi ZZZS postala samo ena od konkurenčnih zdravstvenih zavarovalnic.
Trenutna vladna koalicija je politično presekala ta gordijski vozel. Z ukinitvijo “dopolnilnih zavarovalnic” in z novelo ZZD je dejansko politično onemogočala celo hipotetično možnost o evoluciji ZZZS v zdravstveno zavarovalnico, ki bi si v konkurenci drugih prizadevala za čimbolj kvalitetne zdravstvene storitve.
To sicer ni najboljša novice za slovenske bolnike, saj je v primerjavi z "državnim" oziroma proračunskim zdravstvom" (Beveridigev sistem - Velika Britanija, Španija, Italija, Portugalska, nordijske države) zavarovalniški sistem v povprečju boljši glede na razmerje med vložkom za zdravstvo in dostopnostjo in kvaliteto storitev, vključno s čakalnimi dobami.
Državno zdravstvo pač deluje podobno kot siceršnji državni aparat – zaposleni si, sploh v odsotnosti odločnega upravljalca sistema, “določimo” razmeroma velike standarde udobja, izobraževanja, poklicne in sindikalne varnosti, prostega časa, dohodkov in napredovanj brez povezave s storilnostjo in odgovornostjo.
Vse to vpliva na učinkovitost delovnih procesov in produktivnost ter posledično zahteva večje vložke ze enako količino opravljenega dela. Posledično imajo kakovostno državno zdravstvo lahko le v precej bogatih državah (npr. nordijskih), kjer se sprijaznijo z dražjimi “državnimi standardi” in jim ni težko plačevati predimenzioniranih zdavstvenih ustanov.
Za države z manjšim BDP pa je vreča za financiranje zdravstva omejena (nihče ne zmore dati vač kot 10 odstotkov BDP za zdravstvo) in zato odločitev za zgolj državno zdravstvo v državah, kot je Slovenija, navadno pomeni finančno neuresničljivo nalogo in posledično nedostojno oskrbo bolnikov, ki morajo (če finančno zmorejo) nenehno iskati alternativno oskrbo v privatnih klinikah in zavarovanjih. Urejanje zdravstva je predvsem ekonomsko in ne politično vprašanje!
Kamnito ljudstvo brez skrbnika
Kljub omenjenim pomislekom glede politične odločitve sedanje koalicije o naši zdravstveni bodočnosti pa je po drugi strani bolje sprejeti vsaj enega od konceptov urejanja javnega zdravstva, pa čeprav je to “državno zdravstvo”, kot pa ostati večno v nedorečenih “vicah”, kjer nihče ni nosilec odgovornosti za delovanje javnega zdravstva, vključno z odgovornostjo za neoskrbljene bolnike v čakalnih vrstah.
Najdražje in najmanj učinkovito je namreč naše sedanje zdravstvo – brez odgovornega upravitelja sistema. Zato zdaj, ko je koalicija požgala vse politične mostove do vzpostavitve zavarovalniškega sistema (ki jih tudi morebitna zmaga desnice ob naši (ne)zmožnosti reform ne bi zmogla več obnoviti), pač začnimo pogovore o tem, kako čimbolj učinkovito vzpostaviti “državno upravljanje” zdravstva, če smo se za njega očitno odločili.
Zgledov je tudi v “bolnikom prijazni Evropi” veliko, od vladnih agencij, ki centralno upravljajo državne bolnišnice in skrbijo za njihovo usklajeno in racionalno “služenje” zdravstvenemu sistemu, do uradov na ministrstvu za zdravje, ki v lastne roke prevzamejo organizacijo zdravstvene službe in nosijo seveda tudi politično odgovornost, kadar zdravstvena oskrba postane nezadostna.
Če smo se torej odločili za dražji model državnega zdravstva (hkrati z njegovimi negativnimi posledicami – da ga verjetno ne zmoremo v celoti plačati), pa naj država oziroma minister za zdravje za sistem prevzame povsem zaresno, operativno odgovornost.
Vključno z odgovornostjo za sedanji način po vsej državi razdrobljenih oddelkov, ki vsak zase po željah direktorjev bolnišnic, županov in drugih lokalnih politikov organizirajo nove investicije, ki še povečujejo razdrobljenost, stroške in kadrovski primanjkljaj.
Všeč nam je ideja državnega zdravstva, a v resnici nihče niti ne želi biti na mestu, kjer bi prevzemal nase odgovornost za delovanje zdravstvenega sistema in ustrezno oskrbo bolnikov.
Mnogo bolj udobno je igrati našo tradicionalno samoupravno igro mnogih deležnikov, od katerih se nihče ne čuti odgovornega, če sistem kot celota ne daje dobrih rezultatov. Ministrstvo za zdravje kot formalni lastnik in upravljalec zdravstvenega sistema delegira svojo odgovornost na direktorje zdravstvenih ustanov in ZZZS.
Direktorji, kot že omenjeno, skrbijo za povsem parciarne interese svojih ustnanov, ZZZS pa namesto veščega upravljalca javnega zdravstva opravlja samo funkcijo računovodskega servisa, ki mora držati proračun v okviru planiranih letnih prihodkov, za zavarovance v čakalnih vrstah pa ne čuti odgovornosti.
Če Slovenci v realnosti bolj zbolevamo, kot nam velevajo proračunski plani ZZZS, toliko slabše za Slovence – zato se "nadštevilni" pokvarjeni kolki, kolena in hrbtenice in očesne leče preprosto "premaknejo" v plane za naslednje leto ali še naslednje - in tako nastanejo zdravstveno nedopustne čakalne dobe.
Ko ni skrbnika kamnitega ljudstva, Tauri v nekaj letih izumrejo ali se izselijo v neko drugo zgodbo. Kam naj se izselimo Slovenci?
***
Kolumna je bila prvotno objavljena na portalu N1: https://n1info.si/novice/slovenija/kolumna-dr-alojza-ihana-kam-naj-se-izselimo-slovenci/
