Ta Strokovni kotiček je namenjen aktualnim novostim s čim širšega področja medicinske strokovne literature. Vse zainteresirane kolege z različnih področij medicine vabim k sodelovanju s predlogi za konkretne publikacije z »vaših« področij medicine, za katere menite, da so pomembne in vredne objave. Prosim, da mi tudi sporočite, če so registrirana kakšna pomembna nova zdravila, postopki, metode dela itd., ki so potencialno zanimivi za vse kolegice in kolege.
Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med. (pišite mi na: janez.tomazic@kclj.si)
Bolečina v prsnem košu
Prepoznavanje bolnikov z bolečino v prsnem košu, katere izvor je srce, je ključno zaradi velike smrtnosti in obolevnosti zaradi kardiovaskularnih bolezni. Diferencialna diagnoza bolečine v prsnem košu je široka in vključuje akutni koronarni sindrom (AKS), akutne aortne sindrome, perikarditis, miokarditis, pljučno embolijo, pnevmotoraks, pljučnico ter peptični ulkus (prikazan je pregleden algoritem prsne bolečine). Anamneza, EKG in srčni biokazalniki so temelji diagnostike. Visoko občutljivi srčni troponini (high sensitivity cardiac troponins, okr. hs-cTn) so prednostni biokazalniki za diagnosticiranje akutnega miokardnega infarkta (AMI), saj omogočajo dokaj natančno zaznavanje in izključitev poškodbe miokarda. Treba pa je vedeti, da se povečane vrednosti hs-cTn lahko pojavijo tudi pri bolnikih, pri katerih ne gre za AMI (zelo pregledna tabela). Zato je za zdravnike pomembno, da znajo vrednosti hs-cTn ustrezno vključiti v proces diagnostičnega odločanja.
Pri bolnikih z bolečino v prsnem košu je treba uporabljati strukturirane ocene tveganja na podlagi dokazov podprtih diagnostičnih protokolov, da se oceni tveganje za AKS in njegove zaplete (prikazane so tabele za oceno tveganja in tabela orodij za stratifikacijo tveganja pri sumu na AKS). Klinične diagnostične poti je treba rutinsko uporabljati na urgentnih oddelkih. Bolniki s srednjim ali velikim tveganjem za obstruktivno koronarno bolezen bi lahko imeli koristi od slikovnih preiskav srca (npr. »point of care« UZ srca itd.) in dodatnega testiranja. Prikazana je tudi obsežna tabela sodobnih priporočil – povzetek kliničnih smernic za pristop k bolnikom z bolečinami v prsih na urgenci. V prispevku je tudi pomemeben »Box 5«, kako je treba bolnike vključiti v proces odločanja ter jim posredovati informacije o tveganjih, izpostavljenosti sevanju, stroških in alternativnih možnostih, saj jim tako olajšamo odločanje na temelju ustreznih zdravstvenih informacij. Prsna bolečina je drugi najpogostejši simptom v urgentnih ambulantah, pogosto povezana z diagnostičnimi težavami, več »up-to-date« znanja Vam bo koristilo pri odločitvah, ki so lahko za bolnika usodne …
Vir: Bellolio F, Gottlieb M, Body R, et al. Evaluating patients with chest pain in the emergency department. BMJ 2025; 388: r136; doi: 10.1136/bmj-r136.
Peroralni muvalaplin za zniževanje lipoproteina(a)
Lipoprotein(a) [Lp(a)] sestavlja delec, podoben lipoproteinu z nizko gostoto (LDL), ki vsebuje apolipoprotein B in je kovalentno vezan na molekulo apolipoproteina(a). Za zdaj ostaja neznano, ali je Lp(a) spremenljiv (»modifiable«) dejavnik tveganja, kdo ima korist od znižanja Lp(a) in kolikšno znižanje Lp(a) je potrebno za zmanjšanje kardiovaskularnih (KV) dogodkov. Trenutno so terapevtske možnosti za bolnike s povečanimi koncentracijami Lp(a) omejene. Genetske epidemiološke raziskave nakazujejo, da bi bilo treba za znižanje KV-tveganja koncentracijo Lp(a) zelo zmanjšati, in sicer za približno 85 do 250 nmol/L. Trenutno ni registriranega tovrstnega zdravila. Uporablja se aferéza plazme, vendar je invazivna, zamudna in draga. Muvalaplin je prva učinkovina, ki zavira nastanek Lp(a) in tako zmanjša njegovo koncentracijo. Zdravilo je usmerjeno na samo sestavo delca Lp(a) in ne na ekspresijo apolipoproteina(a).
V 14‑dnevni raziskavi faze 1 je muvalaplin zmanjšal koncentracijo Lp(a) za do 65 %. Toleranca je bila dobra. Vendar pa ni nejasno, kakšen je učinek dolgotrajnejšega jemanja muvalaplina na koncentracijo Lp(a) pri osebah z velikim KV-tveganjem. Predstavljamo multicentrično RKR* faze 2, vključenih je bilo 233 preiskovancev z izhodiščno koncentracijo Lp(a) ≥ 175 nmol/L ter aterosklerotično KV-boleznijo, sladkorno boleznijo ali družinsko hiperholesterolemijo. Udeleženci so 12 tednov peroralno prejemali muvalaplin v odmerkih 10 mg/dan (n = 34), 60 mg/dan (n = 64) ali 240 mg/dan (n = 68) oziroma placebo (n = 67). Muvalaplin je v primerjavi s placebom znižal Lp(a) do 85,8 % pri merjenju z metodo intaktni Lp(a) ter do 70,0 % pri merjenju z apolipoprotein(a) testom. Muvalaplin se je izkazal za učinkovito in varno zdravilo z dobro toleranco. Za oceno njegovega vpliva na KV-dogodke pa so seveda potrebne nadaljnje obsežnejše kontrolirane klinične raziskave. Vendar je to pomembna pozitivna novica za številne strokovnjake s področja dislipidemij, še bolj pomembna pa je za bolnike s tovrstnimi življenje ogrožajočimi težavami …
Vir: Nicholls SJ, Ni W, Rhodes GM, et al. Oral Muvalaplin for Lowering of Lipoprotein(a): A Randomized Clinical Trial. JAMA 2025; 333: 222–31.
Mikroplastika v možganih
Naraščajoče koncentracije okoljskih mikro‑ in nanoplastik (MNP) na našem planetu vzbujajo skrb glede izpostavljenosti ljudi (in tudi živali) ter morebitnih zdravstvenih posledic. Komplementarne metode za zanesljivo odkrivanje MNP v tkivih, kot so pirolizna plinska kromatografija‑masna spektrometrija, atenuirana totalna refleksijska-Fourierjeva transformacijska infrardeča spektroskopija ter elektronska mikroskopija z energijsko‑disperzijsko spektroskopijo, potrjujejo prisotnost MNP v človeških ledvicah, jetrih in možganih. MNP v teh organih so pretežno iz polietilena, v manjših, a pomembnih koncentracijah pa so prisotni tudi drugi polimeri. Možganska tkiva vsebujejo večji delež polietilena (7–30‑krat) kot plastika v jetrih ali ledvicah; z elektronsko mikroskopijo so potrdili, da so izolirani možganski MNP pretežno nanoskalni, ostri fragmenti. Na koncentracije plastike v preiskovanih postmortem tkivih niso vplivali starost, spol, rasa/etnična pripadnost ali vzrok smrti; pomemben dejavnik je bil čas smrti (2016 vs. 2024), saj so koncentracije MNP v jetrih in možganih sčasoma naraščale (p = 0,01). Še večja akumulacija MNP je bila ugotovljena v možganih umrlih z dokumentirano demenco, z izrazitim odlaganjem v stenah možganskih žil in imunskih celicah. Ti podatki so zgolj korelacijski in ne dokazujejo vzročne povezave med delci in zdravjem. Za potrditev bodo potrebne izpopolnjene analitske metode, zahtevnejše raziskovalne oblike in bistveno večje kohorte. Treba se je čim hitreje poglobiti v vse poti in načine izpostavljenosti, v mehanizme vnosa in odstranjevanja MNP. Zaradi eksponentnega naraščanja MNP v okolju so ti rezultati poziv k obsežnejšemu raziskovanju, ali imajo MNP vlogo pri nevroloških motnjah oziroma drugih učinkih na zdravje ljudi.
Vir: Nihart AJ, Garcia MA, Hayek EE, et al. Bioaccumulation of microplastics in decedent human brains. Nat Med 2025; 31: 1114–9.
Reteplaza v primerjavi z alteplazo pri akutni ishemični možganski kapi
Alteplaza je standardni trombolitik za zgodnje reperfuzijsko zdravljenje, vendar so potrebne alternativne trombolitične učinkovine. Učinkovitost in varnost reteplaze v primerjavi z alteplazo pri bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo ni znana. V raziskavi RAISE so v razmerju 1 : 1 naključno razporedili bolnike z ishemično možgansko kapjo, pri katerih je od pojava simptomov minilo največ 4,5 ure, da so prejeli intravensko reteplazo (bolus 18 mg, čemur je 30 minut pozneje sledil drugi bolus 18 mg) ali intravensko alteplazo (0,9 mg/kg telesne mase; največ 90 mg). Za primarni izid učinkovitosti so določili »odličen funkcionalni izid«, opredeljen kot ocena 0 ali 1 na modificirani Rankinovi lestvici (0 = brez nevrološkega deficita ali popolna ozdravitev; 6 = smrt) po 90 dneh. Primarni varnostni izid je bila simptomatska intrakranialna krvavitev v 36 urah po pojavu simptomov in znakov. Skupaj je reteplazo prejelo 707 bolnikov, alteplazo pa 705. »Odličen funkcionalni izid« je bil dosežen pri 79,5 % bolnikov v skupini z reteplazo in pri 70,4 % v skupini z alteplazo (relativno tveganje [RR] 1,13; 95 % IZ 1,05–1,21; p < 0,001 za neinferiornost in p = 0,002 za superiornost). Simptomatsko intrakranialno krvavitev v 36 urah so opazili pri 17/700 bolnikih (2,4 %) v skupini z reteplazo in pri 14/699 (2,0 %) v skupini z alteplazo (RR 1,21; 95 % IZ 0,54–2,75). Pojavnost katerekoli intrakranialne krvavitve v 90 dneh je bila višja pri reteplazi kot pri alteplazi (7,7 % proti 4,9 %; RR 1,59; 95 % IZ 1,00–2,51), prav tako pogostost neželenih dogodkov (91,6 % proti 82,4 %; RR 1,11; 95 % IZ 1,03–1,20).
Avtorji so zaključili, da je pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo v 4,5 ure po pojavu simptomov in znakov reteplaza pogosteje privedla do »odličnega funkcionalnega izida« kot alteplaza. Odstotek bolnikov z »odličnim funkcionalnim izidom« po 90 dneh je bil za 9,4 odstotne točke višji pri reteplazi kot pri alteplazi. Med skupinama ni bilo opaziti pomembne razlike glede pojavnosti simptomatske intrakranialne krvavitve, umrljivost pa se med skupinama ni bistveno razlikovala. V skupini z reteplazo pa so opazili večjo pojavnost kakršnekoli intrakranialne krvavitve v primerjavi s skupino z alteplazo.
Vir: Li S, Gu HQ, Li H, Wang X, et al. Reteplase versus Alteplase for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2024; 390: 2264–73; doi: 10.1056/NEJMoa2400314.
Pa še to:
Zmanjšanje ameriškega financiranja ovira svetovni nadzor nad boleznimi.
Trumpovi proračunski rezi ogrožajo globalni nadzor bolezni
Programi za spremljanje nalezljivih bolezni po vsem svetu so čez noč obstali. Projekt STOP Spillover (spillover = prelivanje mikrobov z živalskega sveta na človeka [zoonoze], ki je bil leta 2020 vzpostavljen pod vodstvom univerze Tufts – verjetno vpliv covida-19!), namenjen spremljanju in zajezitvi nevarnih živalskih virusov v sedmih državah (od ptičje gripe pri perutnini do virusa Lassa pri glodavcih), se je končal z enim samim e‑poštnim sporočilom. Konec januarja je ameriška Agencija za mednarodni razvoj (USAID) izdala odredbo o takojšnji ustavitvi dela na 100‑milijonskem projektu, vodja epidemiolog Jonathon Gass pa je namesto poti v Bangladeš začel klicati sodelavce po svetu in jim ukazal, da nemudoma prenehajo z delom. Podobno kot STOP Spillover, so zastali številni globalni nadzorni in odzivni programi. Zaustavitev je posledica izvršnega ukaza predsednika Donalda Trumpa, ki je zamrznil vso tujo pomoč, temu pa so sledile odpovedi tisočev USAID‑ovih subvencij. »Nadzor je ključen, da vemo, kakšne grožnje so ‘tam zunaj’ in kako se spreminjajo,« pravi virolog David Wang z Washington University v St. Louis. »Brez tega bo več obolelih, več nepotrebnega zdravljenja in manj učinkovito zdravstveno varstvo.« V Liberiji na primer raziskovalci ne vedo, kaj storiti z zamrzovalnikom s krvnimi vzorci oseb, ki so privolile v testiranje na viruse, kot sta Lassa in Ebola. V Nepalu so v 75 % primerov akutnega encefalitisa vzroki neznani, a lani je ekipa odkrila potencialnega povzročitelja: nov Gemykibivirus pri enem bolniku in v shranjenih vzorcih še pri 12 drugih. V ZDA ‘mreža’ išče nedavno odkriti Bourbon virus pri klopih in ljudeh v Missouriju. »Vse visi v zraku,« pravijo raziskovalci …
Ogrožena tudi druga ključna področja
- HIV – Program PEPFAR, ki poleg zdravljenja financira milijone testov za spremljanje širjenja virusa, je paraliziran.
- Tuberkuloza (TB) – PEPFAR omogoča tudi odkrivanje TB, vodilnega vzroka smrti med osebami z aidsom. SZO svari pred »možnim kolapsom« globalnega spremljanja TB.
- Komunikacija – Zveznim znanstvenikom je prepovedano javno nastopati; Morbidity and Mortality Weekly Report je prvič v 64 letih začasno prenehal izhajati. Strokovnjaki svarijo, da odhod ZDA iz SZO, predviden za januar 2026, utegne še otežiti nadzor nad HIV/aidsom, tuberkulozo, gripo, malarijo, otroško paralizo, kolero, hemoragičnimi mrzlicami in Mpoxom.
»Za vzpostavitev nadzornih mrež so potrebna leta, brez podpore pa se lahko hitro sesujejo,« opozarja Martin Cetron, nekdanji vodja CDC‑jevega oddelka za globalne migracije in karanteno. »Zdaj uro vračamo nazaj.«
Vir: Cohen J. U.S. cuts hamper disease surveillance worldwide. Science 2025; 387: 1336-7..
*RKR: randomizirana klinična raziskava
Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKC Ljubljana, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani
