Vroče dogajanje v zadnjih tednih, ki se vrti okoli denarja v zdravstvu, predvsem ustreznosti plačila za opravljeno delo zdravnikov, je povezano z zelo močnimi čustvi. Močna čustva in odzivi vedno izrazito razdelijo javnost. Vsi se postavijo na eno ali drugo stran, zavest se zoži in ne vidi širine. V takšnem ozračju je praktično nemogoče, da se objektivno in umirjeno predstavijo problemi, ki so sprožili plazove (trenutno) gneva na zdravnike. Predvsem pa, da se iščejo sistemske rešitve. Še v tretje pa vseeno poskusim napisati nekaj v razmislek o tej temi. Z vprašanjem - kako oblikovati pravila plačevanja zdravstvenih storitev in zaposlenih v zdravstvu.
Pogosto smo v zadnjem času slišali izjave v stilu: naj se plača zdravnika, kolikor naredi. Naj se zdravniku postavi norma. Naj se nagradi zdravnike, ki naredijo več storitev. Seveda, v osnovi ima tak način razmišljanja neko legitimnost. Pa izmerimo, koliko kdo dela - in to finančno nagradimo/kaznujmo. Težava pa nastane pri vprašanju, kako izmeriti zdravnikovo delo.
Katero ekipo bomo torej bolje plačali?
Kirurg z ekipo na primer operira bolnike z žolčnimi kamni. Rutinske operacije pri bolnikih brez dejavnikov tveganja za večje zaplete. Poseg z anesteziološko pripravo vred vzame od 45 do 60 minut. Na dan se načrtuje šest posegov. Poseg znajo opraviti vsi specialisti v Sloveniji. V sosednji operacijski dvorani kolega z ekipo operira tumor na trebušni slinavki. Poseg traja sedem do osem ur, ekipa, ki je vpletena, mora imeti dodatna specialna znanja. Verjetno v Sloveniji ni več kot 15 kirurgov, ki obvladajo te posege. Katero ekipo bomo bolje plačali - tisto, ki naredi šest posegov na dan? Ali tisto, ki naredi enega? Ekipo, ki mora imeti osnovno specialistično znanje? Ali ekipo, ki potrebuje dodatna znanja in izkušnje? Ali kot zdaj - vse enako? Kirurgu, ki operira bolnike z žolčnimi kamni, se pri tretji operaciji zgodi nepričakovan zaplet, krvavitev iz velike žile, ki ogrozi življenje bolnika. Potrebno je hitro ukrepanje. Priti morajo dodatni kirurg z izkušnjami, anesteziolog z izkušnjami, dodatne specializirane medicinske sestre, bolničar. Operativni poseg se bo močno podaljšal. Trije bolniki bodo odpadli. Bomo ekipo finančno kaznovali, ker ni izpeljala norme, torej šest načrtovanih posegov? Ali bomo od ekipe, ki je doživela zelo hud psihični in fizični stres, ker bi lahko pri rutinski operaciji bolnik umrl, zahtevali, da doseže svojo dnevno normo, ostane za nadure in operira preostale tri bolnike? Kako bomo plačali dodatne ljudi, ki so pritekli pomagat in niso dosegli svoje norme? Ali delo v urgenci - bomo plačali ekipe glede na število pregledov? Ker en dan se bo zgodilo, da jih je 15, naslednji dan pa 50. In ni od ekipe odvisno, koliko ljudi bo prišlo na urgenco. Dalje - vedno več obravnav je timskih. Za vsakega bolnika, ki zboli za rakom, se večkrat v poteku bolezni opravi konzilij. Prisotnih za isto mizo je vsaj pet različnih specialistov naenkrat. V težjih primerih se lahko za enega bolnika posvet opravlja tudi eno uro. Kako bomo plačali te zdravnike? Pet se jih ukvarja z enim bolnikom eno uro.
Naj bomo v zdravstvu "izdelek na tekočem traku"?
Povedati želim, da način plačevanja storitev po številu opravljenih storitev ni enostavna enačba. Da ne govorimo o tem, da takšen sistem vodi v izmišljevanje razlogov, da se neka storitev opravi, torej v metanje denarja stran. In da vodi v hitenje, kar je lahko nevarno za bolnika. Predvsem pa se vprašajmo, draga bralka in bralec, a si želimo, da smo "izdelek na tekočem traku", ki predstavlja zdravniško normo.
Ali obstaja drugačen način plačevanja opravljenega dela v zdravstvu? Postavimo se v vlogo “uporabnika” zdravstvenega sistema. Kaj si želimo? Ko se pojavijo zdravstvene težave, si želimo v najkrajšem mogočem času do svojega zdravnika. Želimo si, da osebni zdravnik v najmanjšem številu obiskov ugotovi, kaj nam je - in začne zdravljenje. Želimo si, da - če nas napoti na preiskave - prejmemo jasna navodila, kdaj in kam gremo na preiskavo, kdaj bomo prišli nazaj k zdravniku in začeli zdravljenje. Želimo si, da zdravnik skrbno ravna z denarjem, ki ga plačujemo v zdravstveno blagajno, in ga ne troši za nepotrebne preiskave. Če si torej vse to želimo, moramo najti način, ki bo finančno nagrajeval tim družinskega zdravnika, da bo izvajal točno takšno obravnavo. Kako lahko to dosežemo? Da takšno obravnavo merimo.
Kako naj deluje tim? Kako izboljšati obravnavo?
Recimo, da merimo čakalno dobo za prvi pregled pri osebnem zdravniku. Merimo odstotek bolnikov, ki jih osebni zdravnik napoti na preiskave ali k specialistom. Določimo cilje. Prvi pregled ne sme biti kasneje kot v treh dneh. Povprečje napotitev k specialistom je 15 odstotkov bolnikov. Če tim doseže te cilje, je nagrajen. Če je odstopanje za več kot deset odstotkov, se stroški specialistične obravnave odštejejo od dohodka tima. Ali merimo, kako imajo ljudje s kroničnimi stanji (recimo sladkorna bolezen, visok krvni pritisk) urejene te bolezni? Večji odstotek ljudi v timu družinskega zdravnika z urejenimi stanji, ki izvajajo preventivne preglede v skladu s strokovnimi smernicami, pomeni boljšo kvaliteto življenja ljudi, manj zapletov in s tem manj dolgoročnih stroškov. Torej tak tim finančno nagradimo. Dalje, merimo in zbiramo povratne informacije bolnikov. Kako so bili z obravnavo zadovoljni? So imeli težave z dostopom? Jim je nekdo pomagal, ko so dobili napotnice za preiskave, da se naročijo? Dobijo informacijo, kdo in kdaj jim bo izvide razložil? Timi družinskega zdravnika, ki bodo prejeli boljše odzive bolnikov od povprečja, naj bodo finančno nagrajeni. Timi, ki bodo opredelili več bolnikov, kot je povprečje, dobijo dodatno, znatno finančno spodbudo. Nalašč uporabljam besedo tim.
Zakaj? Ker če z zakonodajo spodbudimo prenos nekaterega dela z zdravnikov na ostali tim, izboljšamo obravnavo. Tako bi na primer diplomirana medicinska sestra lahko prevzela redne preglede oseb z nekaterimi kroničnimi stanji; recimo s sladkorno boleznijo. Jih vabila na redne meritve krvnega sladkorja, napotila na priporočene preventivne preglede (recimo na pregled očesnega ozadja), svetovala o prehrani, gibanju in tako naprej. Ko se najdejo odstopanja, bolnika preusmeri k zdravniku. Ali zdravstveni administrator prevzame bolnika po obisku zdravnika, ga naroči na preiskave, mu razloži, kdaj in kje bo preiskave opravil, ga vpiše na kontrolo z izvidi, da mu jih zdravnik razloži. Izda bolniški list za bolniški dopust. Bolnik nima nobenih skrbi. Zdravnik, razbremenjen, pa lahko opredeli več oseb in se jim posveti. Enako velja tudi za specialistične obravnave. Če v bolnišnici organizirajo delo timov tako, da dosežejo jasne cilje (recimo prvi pregled ni kasneje kot v enem mesecu, bolnik opravi vse potrebno z najmanjšim mogočim številom obiskov, zdravljenje začne v strokovno smiselnem roku, bolnik prejme jasna navodila, njegova pot po sistemu je gladka in jo nekdo vodi), naj bodo finančno nagrajeni. Ponovno celoten tim, ker lahko veliko naštetega prevzamejo organizatorji dela, medicinske sestre, administrativni delavci.
Konkretna reforma sistema in plačne politike
Opisani obravnavi, ki finančno spodbuja dobre izhode zdravljenja, rečemo "na vrednosti temelječa" zdravstvena obravnava. Torej merimo izhode zdravljenja, merimo sledenje dobrim kliničnim praksam in strokovnim priporočilom, merimo udeleževanje v preventivnih programih in merimo zadovoljstvo bolnikov - ter to finančno nagradimo. Tudi v Sloveniji je že bilo nekaj strokovnih dogodkov in posvetov na to temo.
Kar pa je najpomembneje, če želimo doseči takšne premike - potrebujemo konkretno reformo zdravstvenega sistema in plačne politike. Zdravniki smo v osnovi zgolj pri državi zaposleni delavci in ne organizatorji dela, upravljavci ustanov ali načrtovalci plačne politike; naredimo, kar nam šef določi. Plačnik storitev v zdravstvu (ZZZS) pa mora biti tisti, ki narekuje, kako in koliko naj bodo zdravstveni timi plačani. In ne vlada ali ministri za javno upravo. Saj drugače ne moremo z denarjem spodbujati ustrezne zdravstvene obravnave; minister za javno upravo nima vpogleda v zdravstveno obravnavo in njene izhode. Zaradi vsega napisanega je torej povsem nesmiselno, da se hoče na vsak način postaviti enaka pravila igre za določanje višine plače, napredovanj, dodatkov za zdravstvene delavce, kot so pravila igre za ostale javne uslužbence. Prej ko bomo to priznali in začeli graditi nove temelje, bolje bo.
Doc. dr. Maja Pakiž, dr. med., specialistka ginekologije in porodništva
