Dovolj je! Bolnik v slovenskem sistemu ni v središču. Tudi zdravstveni delavec ni v središču. Ta dva sta le izgubljena v gmoti papirjev in administrativnih opravkov. Kar je škoda, ker niti zdravnik niti medicinska sestra nista študirala za delo s papirji. Trdim, da so v slovenskem zdravstvu v središču papirji in listine (eRp, eNap, eBol, odločbe itd.). Zato tudi mislim, da dokler ne spremenimo procesov v zdravstvu, zakon, ki želi zgolj preoblikovati zdravstvene zavode v gospodarske družbe, ne bo deloval oz. je lahko celo škodljiv tako za bolnike kot zdravstvene delavce.
Ni dvoma, da pri nas manjka zdravnikov, saj ima Slovenija po vseh raziskavah (tako OECD, EK in WHO) manj zdravnikov kot EU. Imamo 3,3 zdravnika na 1.000 prebivalcev, Evropska unija pa 4 zdravnike na 1.000 prebivalcev (1). V Sloveniji bi takoj morali zaposliti 1.000 do 1.400 zdravnikov, od tega večino na primarni ravni (to so zdravstveni domovi in ambulante), da bi dosegli povprečje Evropske unije. Kljub številnim visokim šolam za zdravstvo (in številnim diplomantkam in diplomantom nege) nam manjka tudi diplomiranih medicinskih sester, zlasti na najzahtevnejših deloviščih. Zakaj jih ni?
Dejstvo je, da so plače v zdravstvu oz. javnih zavodih nizke, če jih primerjamo z npr. gospodarskimi družbami javnega pomena, kot so npr. podjetja, ki se ukvarjajo s kanalizacijo, distribucijo elektrike in podobno. Zato morda na prvi pogled izgleda najlažje, če preoblikujemo javne zavode v gospodarske družbe, da bomo lahko imeli višje plače oz. vsaj primerljive z zaposlenimi npr. v podjetju za elektrodistribucijo, da bomo uvedli meritokracijo in plačevali delavce po učinku (velja tako za zdravnike kot sestre) ter hkrati zahtevali odgovornost od vodstev.
V gospodarski družbi bi lahko zahtevali fiksno plačilo storitev iz ZZZS (kot do sedaj) ter si pomagali z dodatnimi dohodki za storitve, ki bi jih ponujali na trgu. Nekatere storitve bi se zelo verjetno izboljšale. Nekatere pa bi skoraj gotovo nehali izvajati oz. bi jih morali dopolniti s kakšno subvencijo oz. dodatnim zavarovanjem/plačilom. Najdražje, z najmanj doprinosa za posameznika in družbo, bi bile najbolj na udaru. Morda ni odveč, da se na to spomnimo takrat, ko prejmemo drago biološko zdravilo pri bolezni, kjer še ni dolgoročnih podatkov o uspešnosti zdravljenja, ali pa želimo menjavo kolka pri 94-letni babici. Kdo bo odločal o racionalizaciji in kako bomo to sprejeli kot družba? Kar zmrazi me, ko ob tem pomislim na navedbe nekaterih ljudi, ki so že pred leti izjavljali, da je evtanazija cenejša od paliativne oskrbe, in na smer, v katero se obračajo nekateri sedanji predlogi zakonodaje.
Nekateri bi v takem sistemu gotovo delovali bolje, tudi obogateli, sploh če bi, recimo, celo gospodarsko družbo prodali ali dali v stečaj, pa potem kupili za npr. evro; da o odkupih terjatev niti ne govorim ali pa o načrtnem izčrpavanju ali morda o jagodnem izboru najbolj donosnih storitev … Nekatere (ali pa celo večino najkompleksnejših) pa bo moral nedvomno reševati proračun (beri, navaden državljan z davki), če ne spremenimo plačevanja storitev preko ZZZS in tudi načina beleženja storitev in njihovega evidentiranja. Ali pa teh najkompleksnejših storitev v Sloveniji pač ne bo.
Nekatere storitve so nedvomno podplačane: zlasti prvi pregledi, klinično delo in kompleksno delo, ki zahteva branje dokumentacije, povzemanje vseh podatkov, tudi pridobljenih s kliničnim pregledom, in na njih utemeljeno odločanje. Vsi šifranti storitev bi morali biti poenoteni in posodobljeni. Cene posodobljene. Če imajo zdravstveni domovi (s premalo zaposlenimi!) dobiček; če ima ZZZS (in druge zavarovalnice) na koncu leta dobiček, bolnišnice pa izgubo, ljudje pa hkrati ne dobijo storitev, ker čakajo v čakalnih vrstah, je zelo očitno nekaj narobe. Nekje dajemo preveč – in to niso plače zdravstvenih delavcev. Nečesa pa očitno ne plačamo dovolj, in to očitno niso kar vse storitve povprek, na kar lahko sklepamo iz stresnega testa zdravstva. Zdravstveni delavci tudi verjetno ne odhajajo zaradi previsokih plač, kajne? Kje je torej težava?
Sredstva, ki jih trenutno zberemo za financiranje sistema zdravstvenega varstva, že sedaj, še bolj dramatično pa v prihodnje, ne bodo zadostovala za kritje vseh potreb. Primanjkljaj med izdatki in viri financiranja zdravstvenega sistema bo leta 2025 znašal nekaj sto milijonov evrov (brez razvpitih 600 milijonov dopolnilnega zavarovanja!), okoli leta 2060 pa se utegne približati že skoraj milijardi. Poleg staranja prebivalstva, ko smo vedno bolj stari in žal tudi bolj bolni, nas je tudi vedno manj delovno aktivnih. Leta 2016 je to razmerje znašalo 1,5 zaposlenega na 1 upokojenca, leta 2026 bo znašalo 1,2 proti 1, leta 2036 bo pa število zaposlenih oseb že enako številu upokojencev (2). Če želimo ohraniti nivo zdravstvene oskrbe (ja, že sedaj ni dobro, vem), moramo povečati finančna sredstva za zagotavljanje zdravja in hkrati povečati pokritje prebivalstva z zagotovljenimi zdravstvenimi storitvami (oz. njihovimi izvajalci: zdravstvenim osebjem).
Glavni stroški v zdravstvu so še vedno na strani plač, zaradi česar se da največ »prihraniti« na račun nezaposlovanja. (Ni etično, je kratkovidno in trapasto, a marsikdo tako dela, žal.) Seveda to ne gre na dolgi rok, ker ti ljudje, ki so posledično preobremenjeni, ker delajo za dva ali tri, pobegnejo. V gospodarski družbi bi zato nedvomno prišla zelo prav prekarizacija in zdravniki, ki bi tam delali kot s.p. Nekaterim bi to ustrezalo; kaj pa starejšim, bolnim, na porodniškem dopustu? Povprečni zdravnik je namreč v resnici zdravnica, stara okoli 50 let, precej izčrpana, ki umre praktično takoj po upokojitvi. Da ne bi slučajno s tem zakonom o gospodarskih družbah in samostojnih zdravnikih nekdo načrtoval socialne bombe zdravstvenih delavcev? Ali gre morda celo za »totalno vojno proti zdravnikom«, kot je bilo napovedano pred časom? Plače pa v Sloveniji, v javnem sektorju tako in tako niso povezane s tem, kaj, koliko in kako kdo naredi, ker sistema meritokracije v javnem sektorju nimamo (nočemo?).
Današnji sistemi financiranja in določanja cen imajo skupno težavo, da delitev stroškov na posamezne zdravstvene storitve sledi znesku preteklih plačil teh storitev in s tem ne odraža dejansko nastalih stroškov ter izvajalcem ne daje zadostnih vzpodbud za iskanje optimalnih rešitev v poslovanju. Trenutni sistem financiranja ni osnovan na vrednotenju stroškov celotnega procesa zdravljenja (od preventive in diagnosticiranja do rehabilitacije in okrevanja), temveč je razbit na vmesne faze procesa (npr. operacija in oskrba zlomljene noge v bolnišnici je ločena od rehabilitacije ter končnega povratka na delovno mesto npr. s šepanjem in bolečo nogo ali pa popolnega okrevanja). Poleg tega se za isto storitev plačuje različno glede na izvajalce. Nagrajuje se podcenjevanje svojih kapacitet in precenjevanje stroškov. Pogajanja z ZZZS pa so dodatna, svoja zgodba.
Kljub temu da Slovenija s sistemom skupin primerljivih primerov (SPP) uporablja v osnovi dokaj primerljiv sistem določanja cen storitev večini razvitih držav, pa očitno tega sistema ne znamo uporabljati na enak način. Zanimivo je, da med ceno zdravstvenih storitev in upravljanjem s stroški in procesi izvajanja storitev ni neposredne povezave. Čeprav ceno določa SPP (podobno kot drugod po svetu), pa je ta cena uteži SPP določena na podlagi celotnih plačil, predvidenih za posamezen SPP v državi (in ne dejanskih stroškov). Zato je logično, da izvajalci »raztegujejo« čas in kompleksnost izvajanja storitve. Celo več, kdor dela več, bolj stroškovno učinkovito ali/in kompleksno, ni na boljšem oz. ni nagrajen. Je pa seveda res, da je treba biti pozoren na morebitno »industrializacijo« in tekoči trak obravnave, ki lahko pomeni tudi površno in neustrezno, prehitro obravnavo. Na izidih temelječe zdravljenje sicer da kompleksno sliko (npr. od operacije kolka do vrnitve na delovno mesto), vendar je žal zaenkrat precej zapleteno in se ne uporablja rutinsko niti v tujini. Z napredkom digitalizacije pa bo kasneje dejansko mogoče slediti bolniku, ne pa »štepanju storitev«.
Po vzoru drugih držav bi lahko sedanji način dela zamenjali z ureditvijo, v kateri bi bili posamezni zdravstveni zavod in tudi zdravniški timi plačani glede na opravljeno količino storitev, njihovo zahtevnost, kakovost in tudi doseganje ciljev, kot so boljše zdravje, zadovoljstvo pacientov, čakalne dobe itd. S stimulativnejšim pristopom pri plačevanju dela izvajalcev bi lahko z razpoložljivimi viri povečali učinkovitost sistema in dostopnost do zdravstvenih storitev. Vendar pa, seveda, to ne bo šlo, če bo klinični pregled za celoten tim še naprej vreden zgolj 34 EUR/pregled; če se bo delovne pogoje za zdravstvene delavce še naprej slabšalo in pritiskalo nanje.
Da v Sloveniji radi tepemo vlečnega konja, je znano. Morda je zdaj čas ne le za korenček, pač pa za temeljito spremembo pri obravnavi teh »vlečnih konjev« in končno priznanje, da zdravljenje bolnika ni enako polaganju ploščic? In da lov na čarovnice, kot so javne objave nepopolnih seznamov zdravnikov, zbudi ogromno besa, ker so neresnične in netočne. Takšna objava, kot smo ji bili priča nedavno, je manifestacija neznanja in diletantstva tistih, ki so se za objavo odločili (iz medijev je razvidno, da se je to odločila vlada) (3). Ali gre za zavestno manipulacijo z javnim mnenjem in diskreditacijo navedenih na seznamu? Dvomim, da so želeli razkriti, da s takim seznamom pokažejo zgolj bedo in nepoznavanje dela v zdravstvu.
Sprememba zavodov v gospodarske družbe ne bo prinesla nič dobrega, če hkrati ne bomo kot družba našli dodatnih finančnih sredstev za delovanje sistema (morda je čas, da se vprašamo, ali potrebujemo dva tanka, 100 solarnih panelov ali pa morda 1000 novih zdravnikov). Ali morda zmoremo izpeljati racionalizacijo in prevetriti pravice, da ne bodo vse dostopne na papirju, pač pa bodo v realnem svetu dostopne tiste, ki jih zares potrebujemo, ostale pa dostopne ob dodatnem doplačilu ali nekatere celo popolnoma iz žepa? Medicina namreč povsod ponuja toliko, da lahko najbogatejši bankrotira …
Ob nakopičenem primanjkljaju, ki ga poznamo v zdravstvu (tako finančno kot kadrovsko), je treba razmišljati širše in z vključitvijo vseh možnih virov. Dodatne obdavčitve dela ljudje ne bodo prenesli. Obstajajo pa drugi viri, ki jih zaenkrat ne izkoriščamo dovolj. Po vzoru drugih držav bi vsaj deloma iz evropskih sredstev (to je omogočil denar iz covida!) morali financirati vse potrebnejše investicije v zdravstvene objekte in opremo zavodov ter razpisovati specializacije, ki bi bile nacionalnega pomena (ne, ni nujno zgolj za znanega plačnika). Morda ni odveč spomniti na to, kar poznajo v tujini: obstajajo ljudje, ki imajo dovolj denarja, da so ga namesto v sklade in tuje multinacionalke pripravljeni vložiti v slovensko zdravstvo. Javno-zasebno partnerstvo, z jasno opredeljenimi pravili in ne kolektivizacijo izgub ter individualizacijo dobičkov, brez prelivanja sredstev iz državnega v zasebno, je možno in ga poznajo v tujini. Zakonske podlage za to je možno urediti v zakonu.
In da – v zdravstvu se moramo začeti obnašati državotvorno: ZZZS je naša – v njej so naši, osebni prispevki. Nekateri dajemo za ZZZS veliko, drugi malo. Vsi pa težko dostopamo do storitev – ker bi vsak plačeval zelo malo, a dobil veliko; ker bi ZZZS in zavodi radi imeli dobičke. Morda pa si je nekdo zaželel, da v zdravstvu postanemo industrijski obrat 5.0 – gospodarska družba, kjer bodo zdravstveni delavci postali prekarci, na tekočem traku pa se bo »štancalo« predvsem papirje in kovalo dobičke z milijonskimi nagradami vodjem takih podjetij?
Obrat 5.0 bi namreč v pred kratkim objavljenih tabelah pokazal polne excelove stolpce po 100 obravnav (listin) dnevno na zdravnika. Kje pa bi bil bolnik?!
AVTORICA: Dr. Tina Bregant, dr. med., spec. pediatrije, spec. fizikalne in rehabilitacijske medicine, CIRIUS Kamnik – Zavod za usposabljanje invalidne mladine Kamnik
3. Zupančič M. Za družinsko medicino bo še manj zanimanja. ZZZS ni objavil podatkov o storilnosti zdravnikov samovoljno, pač pa po uredbi, ki jo je sprejela Golobova vlada. Delo, 10. 5. 2023. Dostopno na: ZZZS je podatke objavil po naročilu vlade Roberta Goloba (11. 5. 2023).
