Ta Strokovni kotiček je namenjen aktualnim novostim s čim širšega področja medicinske strokovne literature. Vse zainteresirane kolege z različnih področij medicine vabim k sodelovanju s predlogi za konkretne publikacije z »vaših« področij medicine, za katere menite, da so pomembne in vredne objave. Prosim, da mi tudi sporočite, če so registrirana kakšna pomembna nova zdravila, postopki, metode dela itd., ki so potencialno zanimivi za vse kolegice in kolege.
Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med. (pišite mi na: janez.tomazic@kclj.si)
Vnos masla in rastlinskih olj ter umrljivost
Povezanost med vnosom masla ali rastlinskih olj ter umrljivostjo še vedno ni povsem jasna zaradi nasprotujočih si rezultatov prejšnjih raziskav. Potrebne so dolgoročne prehranske raziskave in ocene. V pričujoči prospektivni kohortni raziskavi so bili uporabljeni podatki treh velikih kohort: Nurses' Health Study (1990–2023), Nurses' Health Study II (1991–2023) in Health Professionals Follow-up Study (1990–2023). Vključeni so bili moški in ženske, ki ob začetku raziskave niso imeli raka, bolezni srca in ožilja (KVB), sladkorne bolezni ali nevrodegenerativnih bolezni. Glavni izpostavljenosti sta bili vnos masla (maslo, dodano pri mizi in pri kuhanju) ter rastlinskih olj (žafranikino, sojino, koruzno, repično in oljčno olje). Prehrano so ocenjevali z validiranimi semikvantitativnimi prehranskimi vprašalniki vsaka 4 leta. Primarni izid je bila skupna umrljivost, sekundarna izida pa umrljivost zaradi raka in KVB. V do 33-letnem obdobju spremljanja med 221.054 odraslimi (starost ob vključitvi 56,1 [7,1] let za Nurses' Health Study, 36,1 [4,7] let za Nurses' Health Study II ter 56,3 [9,3] let za Health Professionals Follow-up Study) je bilo zabeleženih 50.932 smrti, od tega 12.241 zaradi raka in 11.240 zaradi KVB. Udeležence so glede na vnos masla ali rastlinskih olj razvrstili v kvartile. Po prilagoditvi za potencialne moteče dejavnike je bil največji vnos masla povezan s 15 % večjim tveganjem za skupno umrljivost v primerjavi z manjšim vnosom (HR 1,15; 95 % IZ, 1,08–1,22; p za trend < 0,001). Nasprotno pa je bil največji vnos skupnih rastlinskih olj povezan s 16 % manjšo skupno umrljivostjo v primerjavi z najnižjim vnosom (HR, 0,84; 95 % IZ, 0,79–0,90; p za trend < 0,001). Statistično pomembna povezava je obstajala med večjim vnosom repičnega, sojinega in oljčnega olja ter nižjo skupno umrljivostjo, z razmerji ogroženosti za vsakih 5 g/dan povečanja 0,85 (95 % IZ, 0,78–0,92), 0,94 (95 % IZ, 0,91–0,96) oziroma 0,92 (95 % IZ, 0,91–0,94) (vsi p za trend < 0,001). Vsako povečanje vnosa rastlinskih olj za 10 g/dan je bilo povezano z 11 % manjšim tveganjem za smrt zaradi raka (HR, 0,89; 95 % IZ, 0,85–0,94; p za trend < 0,001) in s 6 % manjšim tveganjem za smrt zaradi KVB (HR, 0,94; 95 % IZ, 0,89–0,99; p za trend = 0,03), medtem ko je bil večji vnos masla povezan z večjo umrljivostjo zaradi raka (HR, 1,12; 95 % IZ, 1,04–1,20; p za trend < 0,001). Zamenjava 10 g/dan masla z enako količino rastlinskih olj je bila povezana s 17 % nižjo skupno umrljivostjo (HR, 0,83; 95 % IZ, 0,79–0,86; P < 0,001) ter s 17 % nižjo umrljivostjo zaradi raka (HR, 0,83; 95 % IZ, 0,76–0,90; p < 0,001).
V tej obsežni opazovalni raziskavi, v katero je bilo vključenih več kot 22.000 oseb s 3 velikih kohort, je bil večji vnos masla povezan s povečano umrljivostjo, večji vnos rastlinskih olj, še posebno olivnega, sojinega in repičnega, pa z zmanjšano umrljivostjo. Nadomeščanje masla z rastlinskimi olji lahko prinese pomembne koristi za preprečevanje prezgodnjih smrti. »Adijo, puter!«
Vir: Zhang Y, Katia S. Chadaideh KS, Li Y, et al. Butter and Plant-Based Oils Intake and Mortality. JAMA Intern Med 2025; doi:10.1001/jamainternmed.2025.0205.
Ali je izguba mišične mase, povzročena s hujšanjem, klinično pomembna?
Debelost negativno vpliva na skoraj vse organske sisteme. Doseganje znatne izgube telesne mase (TM) je bilo do sedaj običajno omejeno na bariatrično kirurgijo. Zdravila proti debelosti, ki temeljijo na agonistih receptorjev GLP-1 (glukagonu podoben peptid-1), pomenijo novo obdobje v farmakološkem zdravljenju debelosti, saj omogočajo povprečno izgubo TM od 15 % do 25 % v obdobju 1 do 1,5 leta. Namenska izguba TM pri ljudeh z debelostjo vodi predvsem v zmanjšanje maščobne mase, vendar pa tudi v zmanjšanje mase brez maščob (fat-free mass, FFM). Skeletna mišična masa (skeletal muscle mass, SMM) predstavlja približno 50 % FFM, preostanek pa predstavljajo tekočine, organi in druga telesna tkiva. Zmanjšanje FFM zaradi izgube TM pri debelih posameznikih običajno znaša približno 25 % skupne izgube teže in je odvisno od začetne telesne sestave ter skupne izgube TM. Obstaja obratno sorazmerje med začetno telesno maščobo in deležem izgubljene teže iz FFM, kar lahko pojasni, zakaj imajo moški, ki imajo na splošno manj telesne maščobe (in več FFM oziroma SMM) kot ženske, običajno večji delež izgube teže iz FFM in SMM kot ženske. Delež izgube teže iz FFM je neposredno povezan s skupno izgubo teže, vendar je ta učinek pri ljudeh z debelostjo manj izrazit in delež izgube teže iz FFM ostaja podoben v širokem razponu (5–35 %) izgube TM. Zmanjšanje FFM je primarno odgovorno za zmanjšanje bazalnega metabolizma, ki se pojavi po izgubi TM. Vendar je glavni dejavnik upočasnitve izgube TM in kasnejšega ponovnega pridobivanja teže povečan vnos energije in ne zmanjšan bazalni metabolizem. Zmanjšanje SMM zaradi hujšanja nastane predvsem zaradi povečanega razgrajevanja mišičnih beljakovin in ne zaradi zmanjšane sinteze mišičnih beljakovin. Strategije, ki spodbujajo sintezo beljakovin, kot sta povečan vnos beljakovin ali telesna vadba, lahko zmanjšajo delež izgube teže, ki izvira iz SMM/FFM. V raziskavi, kjer so udeležencem zagotovili vso hrano, je povečanje vnosa beljakovin za 50 % (z 0,8 na 1,2 g/kg/dan) zmanjšalo prispevek FFM k skupni izgubi teže za 45 % po 10 % dietni izgubi teže. Vendar je ta izrazit učinek na relativno zmanjšanje FFM predstavljal zgolj 0,7 kg ohranjene FFM. Zato tudi velik relativni padec FFM predstavlja majhno absolutno zmanjšanje. Vadba, zlasti vadba z bremeni, lahko zmanjša delež izgube FFM za 50 do 95 %. Hitrost izgube teže po začetnem obdobju, ko se izgublja voda, kar se kaže kot zmanjšanje FFM, ne vpliva na relativni prispevek FFM k zmanjšanju telesne mase. Velika izguba TM zaradi zdravil proti debelosti, temelječih na agonistih GLP-1, in izsledki več raziskav, ki so pokazali, da je bilo od 25 do 40 % izgubljene teže sestavljene iz FFM/puste telesne mase, so vzbudili skrb glede negativnih vplivov teh zdravil na telesno zmogljivost in na s terapijo povzročeno telesno krhkost (»frailty«). Vendar v nobeni od teh raziskav niso poročali o vplivu izgube TM na SMM ali objektivno merili telesne zmogljivosti. Malo verjetno je, da zmanjšanje SMM, ki se pojavi tudi pri veliki izgubi teže, poslabša telesno zmogljivost. Debeli ljudje imajo običajno več FFM in SMM kot vitki posamezniki, zato zmanjšanje SMM zaradi izgube teže predstavlja majhen delež celotne telesne SMM. Poleg tega, čeprav zmanjšanje SMM včasih zmanjša mišično moč, to nujno ne poslabša telesne funkcije. Namenska izguba TM povzroči večje relativno zmanjšanje telesne maščobe kot FFM ali SMM, zato se razmerje FFM/SMM glede na maščobno maso poveča. Posledično se telesna funkcija in gibljivost po izgubi teže izboljšata, kljub zmanjšanju FFM/SMM, celo pri starejših odraslih, ki so imeli že izhodiščno zmanjšano FFM in SMM. Poleg tega izguba teže izboljša »kakovost« preostale mišične mase z zmanjšanjem intramiocelularnih in medmišičnih trigliceridov ter povečano mišično insulinsko občutljivostjo. Rezultati raziskav so pokazali, da prenehanje zdravljenja vodi v ponovno pridobitev od polovice do dveh tretjin izgubljene teže v enem letu, kar predstavlja glavno omejitev tovrstnega zdravljenja debelosti.
Kljub temu je učinek zdravil proti debelosti, ki temeljijo na agonistih receptorjev GLP-1, na nemastno TM (FFM) spodbudil zanimanje za razvoj sočasne farmakoterapije za zmanjšanje izgube FFM oziroma skeletne mišične mase (SMM). Raziskava na miših iz leta 2024 je pokazala, da stimulacija rasti mišic z blokado receptorja za aktivin II prepreči zmanjšanje FFM med hujšanjem, povzročenim z agonisti GLP-1, vendar ni imela večjih koristi za telesno zmogljivost ali glukozno homeostazo v primerjavi z izgubo TM zgolj zaradi delovanja agonistov GLP-1. Ponovna pridobitev TM predstavlja »Ahilovo peto« življenjskega sloga pri ljudeh z debelostjo, saj večina ljudi, ki izgubi TM, ponovno pridobi večino ali vso izgubljeno maso. Poleg tega je ponovna pridobitev mase pogosta tudi po izgubi TM, doseženi z zdravili proti debelosti, če je farmakološko zdravljenje prekinjeno; ocenjujejo, da približno dve tretjini ljudi, ki jemljejo zdravila proti debelosti, temelječa na GLP-1, prenehata jemati ta zdravila v roku enega leta po začetku zdravljenja. Prenehanje zdravljenja s semaglutidom (agonist receptorjev GLP-1) ali tirzepatidom (kombinirani agonist receptorjev GLP-1 in glukozo-odvisnega insulinotropnega polipeptida – GIP) povzroči ponovno pridobitev polovice do dveh tretjin izgubljene mase v enem letu. Predpostavljajo, da bi izguba TM in njeno ponovno pridobivanje pri debelih posameznikih lahko škodljivo vplivala na telesno sestavo, kar temelji na manjših kratkoročnih raziskavah, v katerih so ugotovili relativno večje povečanje maščobne mase kot FFM v ponovno pridobljeni masi glede na izgubljeno maso. To bi lahko pomenilo, da ponavljajoči se cikli izgube in ponovne pridobitve mase povečajo celotno maščobnost telesa. Vendar so bile te raziskave opravljene na vitkih posameznikih, ki so bili ponovno prehranjeni po eksperimentalni izgubi mase (npr. Minnesota Starvation Experiment), ali pa so bile povezane z bolezensko povzročeno kaheksijo (npr. tuberkuloza, rak). Takšni podatki ne odražajo natančno ponovne pridobitve mase po namenski izgubi mase pri debelih posameznikih, kjer je sestava ponovno pridobljene mase skoraj enaka sestavi izgubljene mase. Farmakoterapija z agonisti receptorjev GLP-1, dvojnimi agonisti (GLP-1/GIP) in bariatrična kirurgija lahko pri debelih ljudeh dosežeta izrazito izgubo TM. Čeprav je absolutno zmanjšanje FFM oziroma SMM povezano s celotno izgubo mase, je zmanjšanje glede na izhodiščno stanje običajno majhno, relativno zmanjšanje FFM/SMM pa je manjše od relativnega zmanjšanja maščobne mase, kar vodi k izboljšanju telesne zmogljivosti. Nedavne skrbi, da bi izrazita izguba mase zaradi zdravil proti debelosti na osnovi GLP-1 lahko povzročila telesno krhkost ali sarkopenijo, obstoječi podatki ne podpirajo. Kljub temu obstaja precejšnja heterogenost v deležu FFM in SMM glede na skupno izgubo mase med raziskavami in posamezniki v raziskavah, kar poudarja potrebo po dodatnih raziskavah za oceno učinka izrazite izgube TM na SMM, mišično moč in telesno zmogljivost pri zelo tveganih populacijah.
Ko sem povzetek članka dokončno oblikoval in ga pripravil za objavo, sem prosil za komentar še prof. dr. Andreja Janeža, ki mi je pred 5 leti prvi povedal o »hujševalnih« lastnostih te učinkovine.
Njegov komentar: »Povzetek članka sem skrbno prebral. Navdušen sem nad izborom te teme, še posebej, ker se v Sloveniji oblikuje močna struja, ki poskuša na vse načine očrniti to terapijo v zdravljenju klinične debelosti. Seveda zdravila niso namenjena rekreativnemu hujšanju in so ob pravi indikaciji, ne glede na določene pomisleke, izredno učinkovita in varna. S strani FDA so odobrena tudi za adolescente nad 12 let«.
Vir: Conte C. Is Weight Loss–Induced Muscle Mass Loss Clinically Relevant? JAMA 2024; 332: 9–10.
Rutinski spironolakton pri akutnem miokardnem infarktu (AMI)
Zaviranje sistema renin-angiotenzin-aldosteron z zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE) izboljša izide pri bolnikih po AMI. Višje koncentracije aldosterona so povezane s večjo umrljivostjo po AMI. Spironolakton (zaviralec aldosteronskih receptorjev ali aldosteronski antagonist) dokazano zmanjšuje umrljivost pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem ob zmanjšanem iztisnem deležu in predstavlja temelj zdravljenja. Antagonizem aldosterona prav tako zmanjšuje pojav srčnega popuščanja pri bolnikih s srčnim popuščanjem z ohranjenim iztisnim deležem. Torej, dokazano je, da antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev zmanjšujejo smrtnost pri bolnikih po AMI s kongestivnim srčnim popuščanjem. Ni pa jasno, ali je rutinska uporaba spironolaktona koristna pri »samem« AMI. V RKR* so bolnike z AMI, ki so bili zdravljeni s perkutano koronarno intervencijo, naključno razdelili v skupino, ki je prejemala spironolakton, in skupino s placebom. Primarna izida sta bila sestavljena iz smrti zaradi srčno-žilnih vzrokov ali novega oziroma poslabšanja srčnega popuščanja, ocenjeno kot skupno število dogodkov; ter kombinirani izid, ki je zajemal prvi pojav AMI, CVI, na novo ali poslabšanje srčnega popuščanja ali smrt zaradi srčno-žilnih vzrokov. Ocenili so tudi varnost zdravljenja. V raziskavo so vključili 7062 bolnikov; 3537 bolnikov je prejelo spironolakton, 3525 pa placebo. Pri prvem primarnem izidu je bilo v medianem obdobju spremljanja 3 let v skupini s spironolaktonom 183 dogodkov (1,7 na 100 pacientovih let), v primerjavi z 220 dogodki (2,1 na 100 pacientovih let) v skupini s placebom (HR, prilagojen na tveganje za smrt zaradi nekardiovaskularnih vzrokov, 0,91; 95 % IZ, 0,69–1,21; p = 0,51). Pri drugem primarnem izidu se je dogodek pojavil pri 280 od 3537 bolnikov (7,9 %) v skupini s spironolaktonom in pri 294 od 3525 bolnikov (8,3 %) v skupini s placebom (prilagojen HR, 0,96; 95 % IZ, 0,81–1,13; p = 0,60). Hudi neželeni dogodki so bili opaženi pri 255 bolnikih (7,2 %) v skupini s spironolaktonom (sicer več hiperkaliemij in ginekomastije) in pri 241 (6,8 %) v skupini s placebom.
V pričujoči raziskavi CLEAR so avtorji »čisto jasno« zaključili, da med bolniki z AMI spironolakton ni zmanjšal incidence smrti zaradi srčno-žilnih vzrokov ali novega oziroma poslabšanja srčnega popuščanja, prav tako ni zmanjšal incidence kombiniranega izida, ki je vključeval smrt zaradi srčno-žilnih vzrokov, AMI, CVI ali novo oziroma poslabšanje srčnega popuščanje.
Vir: Jolly SS, d'Entremont MA, Pitt B, et al. Routine Spironolactone in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2024 Nov 17. doi: 10.1056/NEJMoa2405923.
Pa še to:
Poezija in medicina
»Medtem ko se kirurgi trudijo “najti pot” do očetovega srca,
midva sediva na kavču, zatopljena vsak v svoj telefon,
s komolci, ki se rahlo dotikajo.«
Zdravniki bi morali biti zelo spretni v komunikaciji, saj je posredovanje informacij pacientom in njihovim bližnjim o diagnozah in zdravljenju izjemno pomembno. Učinkovit pogovor je povezan z večjim zadovoljstvom pacientov (angl. patient reported outcomes) in boljšimi izidi zdravljenja. Žal so številni zdravniki znani po pretirani uporabi strokovnega žargona, pogostem prekinjanju sogovornikov, preusmerjanju pogovora, izražanju škodljivih predsodkov in postavljanju vprašanj zaprtega tipa med pogovori s pacienti. Ali bi poezija, še posebej njena jedrnatost, lahko pripomogla k izboljšanju komunikacije med pacientom in zdravnikom?
Shakespeare je v Hamletu slavno zapisal: »Jedrnatost je duša duhovitosti.« Morda nas poezija lahko opomni, da včasih z manj besedami in njihovo skrbno izbiro povemo veliko več, kot se zavedamo. Skratka, berimo več poezije! … in preberite tale prispevek.
Vir: Ampo R. JAMA 2025; 333(6): 541; doi: 10.1001/jama.2024.19498.
* RKR: randomizirana klinična raziskava
Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKC Ljubljana, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani
