AVTORICA: asist. dr. Bernarda Vogrin, dr. med., spec. ped., Delovna skupina za pogajanja z ZZZS za področje primarne pediatrije in šolske medicine
Kadrovske stiske in drugi problemi primarne ravni so tako rekoč dnevna tema slovenskih medijev. Kako tudi ne, saj je bila primarna raven desetletja zapostavljena in smo sedaj priča žalostnemu razpadanju primarnega zdravstva, ki ga krpajo tam, kjer je vtis, da »presušen sod« najbolj pušča. Na prvi pogled je videti, da je to skoraj izključno področje družinske medicine. Vendar primarna raven ni le družinska medicina. Primarna oskrba populacije se začne s pregledom bodoče matere pri primarnem ginekologu in nadaljuje s pregledom novorojenčka v prvi posvetovalnici v starosti enega meseca, ko nebogljeno detece tehta povprečno dobre tri kilograme. Da ne omenjamo nedonošenčkov, ki jih je sodobna medicina sposobna obdržati pri življenju in tudi zdravju. Njihova telesca so lahko ob rojstvu do desetkrat manjša.
Specializacija iz družinske medicine naj bi družinskim zdravnikom omogočala skrb za paciente od 0 do 100 let in več. Skrb za celotno družino se sliši idilično. Vendarle bodimo odkriti in se vprašajmo, ali ob hitrem napredku medicine, ob tempu v ambulanti, ki sili zdravnika, da naredi od 70 do 100 in še več obravnav dnevno, lahko kdorkoli spremlja napredek znanj na dveh skrajnih polih veje medicine, ki naj bi pokrivala celotno primarno raven od novorojenčka do stoletnika. Vmes je še zahtevno obdobje mladostništva, ki je v slovenski medicini spregledano. Kolikor sem imela stikov z zdravstveno politiko v preteklih letih, so vsi v en glas ponavljali, kako so mladostniki in mladi odrasli tako ali tako najbolj zdrava populacija ter kaj le naj medicina z njimi počne. Žalostno dejstvo je, da slovenska politika ni hotela vedeti, kako zdravi ali bolni so naši otroci in mladostniki. Niti ji ni bilo treba, ker smo pediatri in šolski zdravniki ves čas vzorno skrbeli za to populacijo. Kljub temu da nas je, podobno kot družinskih zdravnikov, premalo in nas pesti neugodna starostna struktura.
Žal slovenska zdravstvena politika in državni uradniki na ministrstvih večinoma niso bili sposobni razumeti, da je za zdravje populacije in dolgoročno vzdržen zdravstveni sistem treba predvsem varovati in krepiti zdravje državljanov. Da je najbolj učinkovita primarna preventiva, torej je treba z varovanjem zdravja začeti čisto na začetku, takrat, ko še ni bolezni. Da je za varovanje zdravja otrok in mladostnikov potrebno skrbno in celostno načrtovanje zdravstvene službe in zdravstvenih ukrepov na populacijski in individualni ravni. Za načrtovanje zdravstva so potrebne skrbne analize. Z učinkovitimi analizami pa je križ. V primarnem zdravstvu je Zubstat, zastarel sistem za zajemanje podatkov o zdravstvenem stanju pacientov, nadomestil eSZBO. Jojmene, vsi vijemo roke, pediatri in družinski zdravniki. Gora klikanja za bolj malo rezultatov. Ali je res tako težko najti učinkovite digitalne rešitve, ki nas bodo oddaljile od kamene dobe risanja črtic na stene votlin? Ob tem si zastavljamo eno samo vprašanje: se bo obljubljeni e-karton kdaj realiziral in se bo začel ob rojstvu, začetku življenja človeka, ali ga bomo tako kot številne preventivne in druge dejavnosti začeli uvajati pri seniorjih?
Nekajkrat smo se v zadnjih desetletjih lotili analize mreže zdravstvene službe za primarno raven. Vsak nov poskus razkrije nezadostnost celotne primarne zdravstvene službe. Ne le družinske medicine, temveč tudi primarne pediatrije in šolske medicine ter ginekologije. Zadnji popis imenovanih zdravnikov šol je pokazal, da je brez imenovanega zdravnika kar 69 šol in 11 zavodov.
Projekcije vedno znova kažejo, da bo v prihodnosti situacija na področju primarne pediatrije in šolske medicine še veliko slabša kot sedaj. Pa se kaj premakne? Kljub temu da imata Ministrstvo za zdravje in Nacionalni inštitut za javno zdravje že nekaj časa na mizi svojo lastno analizo, ki nazorno kaže, kako se bo zdravstvena služba za otroke in mladostnike slabšala in bo po letu 2030 v resni krizi, glej ga zlomka, na zadnjem razpisu razpišejo zgolj štiri specializacije za pediatrijo. Ali zna kdo v tej državi izračunati, da potrebujemo za specialistko pediatrije (specialiste pediatrije na primarni ravni lahko preštejemo na prste rok, morda še nog) vsaj 7 let, da lahko prevzame delo v ambulanti. Kaj šele, da bi morebiti kdo pomislil, da specializant pediatrije, ki se udinja za 20 % nižjo plačo kot kolega specializant družinske medicine, pač ne bo ostal na primarni ravni. Ali je res tako težko pogledati situacijo malo z razdalje, da bi lahko videli celo sliko in iskali celostne in ne le delnih rešitev za primarno raven? Dokler bomo samo mašili luknje tam, kjer zgleda, da najmočneje pušča, primarne ravni ne bomo rešili.
V zadnjem času smo priča šokantnim novicam o težkem medvrstniškem nasilju v šolskih okoljih. Naj vam zaupam, da smo pediatri in šolski zdravniki dvajset let dobesedno moledovali za prenovo preventivnih programov, ki bi zajemali tudi presejanje duševnega zdravja, predvsem z namenom, da bi lahko pravočasno odkrili otroke in mladostnike, ki kažejo nagnjenost k čustvenim in duševnim motnjam. Da bi njihove težave lahko začeli obravnavati, še preden se razvijejo depresija, težje duševne motnje, samomorilne ali celo morilne misli. Skratka, da bi lahko bolj učinkovito izvajali naše osnovno poslanstvo, to je primarno preventivo tako na področju duševnega kot telesnega zdravja. Pred dvema letoma smo končno izborili novelo pravilnika za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. Naivno smo pričakovali, da bodo preventivne dejavnosti končno stekle po modernih principih. Nak, ni šlo, zataknilo se je pri financiranju. Finančna sredstva za dosledno izvajanje Pravilnika o spremembah pravilnika za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni niso zagotovljena niti z zadnjo uredbo ministra za zdravje, ki nadomešča Splošni dogovor.
Dejstvo je, da epidemija otrokom in mladostnikom ni prizanesla in imamo stanje, kakršno pač je. Novoustanovljeni centri za duševno zdravje za otroke in mladostnike so prepolni. Pediatri in šolski zdravniki pa se ure in ure ukvarjamo s stanji, ki bi zahtevala hitro psihiatrično obravnavo, ne čez nekaj mesecev.
V tem kontekstu ne morem mimo nepravičnega glavarinskega količnika, ki za šolske otroke in mladostnike od 7 do 18 let znaša le 0,88. Kakšne glavarinske obremenitve šolskih zdravnikov to potegne za seboj, si lahko izračunate sami. Pa, prosim, primerjajte še čas (normativ), ki je odmerjen (upravičeno, da ne bo pomote) za pedopsihiatrični ali kliničnopsihološki pregled, s časom, ki si ga za mladostnika s samomorilnimi mislimi lahko ukrade šolski zdravnik ali pediater. Na dlani je, da pediatri »norimo in gasimo« in s tem zgledom učinkovito odvračamo mlade zdravnike, tiste redke (štiri), ki so bili uspešno izbrani na razpisu za specializacijo iz pediatrije.
Na koncu bi se rada dotaknila še strateškega sveta za zdravstvo. Če si še tako želim, pediatra tam ne najdem. Samo upamo lahko, da se vendarle najde kdo, ki se bo s srcem in dušo zavzel za primarno pediatrijo in šolsko medicino ter bo zdravstveno oskrbo za otroke in mladostnike zagovarjal prioritetno in celostno. Sicer se nam lahko zgodijo še ambulante za neopredeljene otroke in mladostnike. Nekateri kraji bi jih žal že potrebovali.
Kje so rešitve?
1. Učinkovita elektronska podpora v obliki e-kartona.
2. Realizacija in vpeljava sodobnih preventivnih pristopov.
3. Zagotovitev ustreznega števila specializantov pediatrije za potrebe mreže.
4. Izenačitev plačila s specializanti družinske medicine.
5. Realna ocena glavarinskega količnika za šolarje in mladostnike.
6. Odprava nekaterih administrativnih bremen, ki ne bodo odpadla ob uvedbi e-kartona.
Za optimističen zaključek: zdravstvo za otroke in mladostnike v Sloveniji je tradicionalno odlično zasnovano in daje dobre rezultate. V obstoječih razmerah deluje predvsem zaradi požrtvovalnosti in neverjetne motiviranosti primarnih pediatrov in šolskih zdravnikov. Nizka umrljivost otrok in mladostnikov, primerljiva z najrazvitejšimi državami sveta, je dokaz, da delamo prav. Primarni pediatri in šolski zdravniki izvajamo zdravstveno oskrbo za četrtino populacije, 480.000 otrok in mladostnikov. Gre za populacijo z največjim potencialom. Sprejmimo družbeni dogovor, da bomo naredili vse, da bodo lahko mladi svoje potenciale izrazili in izkoristili v največji možni meri!
