Prijava

Vsebina, do katere želite dostopati, je na voljo samo prijavljenim uporabnikom. Prijavite se z obstoječim uporabniškim imenom in geslom ali izpolnite obrazec za registracijo.

Pozabljeno geslo

Nazaj na prijavo

Registracija

Potrdi

Nazaj na prijavo

Za pomoč pri prijavi, registraciji ali pozabljenem geslu pišite na našo tehnično podporo.

Svetovni dan brez tobaka 2018 – Tobak in bolezni srca in ožilja

01.10.2018 05:00

Helena Koprivnikar, dr. med., Nacionalni inštitut za javno zdravje
Dr. Tomaž Čakš, dr. med., Nacionalni sodelavec SZO za obvladovanje rabe tobaka

Svetovni dan brez tobaka v svetu obeležujemo že od leta 1987, ko je Svetovna zdravstvena organizacija na svoji generalni skupščini določila dan za aktivnosti za zmanjševanje razširjenosti in posledic uporabe tobaka. Kajenju tobaka pripisujemo veliko breme bolezni in prezgodnjih smrti, zato na ta dan po vsem svetu opozarjamo na hude posledice uporabe tobaka in spomnimo na ukrepe, ki zmanjšujejo uporabo tobaka in tako varujejo zdravje ljudi. Svetovna zdravstvena organizacija vsako leto izbere vodilno temo tega dneva. Vodilna tema letošnjega svetovnega dneva brez tobaka je bila »Tobak in bolezni srca in ožilja«. Kajenje in pasivno kajenje (izpostavljenost tobačnemu dimu drugih) sta namreč eden najpomembnejših vzrokov za bolezni srca in ožilja. Zaradi bolezni srca in ožilja umre v svetu več ljudi kot zaradi kateregakoli drugega vzroka smrti. Tobak je eden najpomembnejših dejavnikov za nastanek bolezni srca in ožilja in mu pripisujemo 10 % smrti zaradi bolezni srca in ožilja. Kadilci imajo 2- do 4-krat povečano tveganje za koronarno srčno bolezen in možgansko kap.

Tudi v Sloveniji že dolga leta tradicionalno obeležujemo 31. maj, svetovni dan brez tobaka, z različnimi aktivnostmi. Ena od vodilnih aktivnosti je nacionalna konferenca, ki jo organizirajo ključni nacionalni deležniki na tem področju, letos Urad Svetovne zdravstvene organizacije v Sloveniji skupaj z nacionalnim sodelavcem za področje tobaka, Ministrstvo za zdravje, Nacionalni inštitut za javno zdravje in nevladne organizacije Mladinska zveza brez izgovora, Slovenska zveza za javno zdravje, okolje in tobačno kontrolo ter Inštitut za mladinsko participacijo, zdravje in trajnostni razvoj. Letošnja nacionalna konferenca je bila delno posvečena vodilni temi, delno pa aktualnim temam na tem področju v Sloveniji, to je novemu zakonu in novim izdelkom, ki vsebujejo nikotin. Konferenco so odprle ministrica za zdravje ga. Milojka Kolar Celarc, direktorica Nacionalnega inštituta za javno zdravja ga. Nina Pirnat, dr. med., in vodja Urada Svetovne zdravstvene organizacije za Slovenijo dr. Darina Sedlakova ter ga. Kristina Mauer-Stender, predstavnica Regionalnega urada za Evropo Svetovne zdravstvene organizacije iz Köbenhavna, ki je tudi imela predavanje z naslovom »Choose health and development, not tobacco«.

V nadaljevanju povzemamo nekaj ključnih informacij, podanih na nacionalni konferenci.

SDBT_plakat_srce (Small)
Tobak in bolezni srca in ožilja

Medtem ko so zgodnejše raziskave poudarjale predvsem vpliv kajenja na nastanek malignih obolenj, predvsem raka pljuč, so kasnejše pokazale, da ima kajenje zelo velik vpliv tudi na nastanek bolezni srca in ožilja. Raziskave tako kažejo, da naj bi bilo kar 64 % vseh smrti med rednimi kadilci povezanih z njihovim kajenjem, od tega 69 % pri žilnih obolenjih, 90 % pri respiratornih obolenjih, pri pljučnem raku pa celo 95 %; pri nekdanjih kadilcih je povezano s kajenjem 28 % smrti. Kajenje vpliva na nezadostno oskrbo miokarda s kisikom, ker je povečana vezava ogljikovega monoksida na hemoglobin in nastanek karboksihemoglobina, saj ima CO 200-krat večjo afiniteto za hemoglobin kot kisik. Povečane so vrednosti plazemskega fibrinogena, zmanjšana fleksibilnost eritrocitov, povečana viskoznost plazme in krvi, povečana agregabilnost trombocitov, povišana raven inhibitorja aktivatorja plazminogena, vazokonstrikcija koronarnega povirja, znižan prag za fibrilacijo. Ena od zgodnjih sprememb pri kajenju je okvara endotelijske funkcije kot posledica spremenjenega razmerja med endotelijskimi vazodilatatorji, kot so dušikov oksid, prostaciklin, endotelijski hiperpolarizirajoči faktor, in vazokonstriktorji, kot so endothelin-1, produkti ciklooksigenaze in superoksidni anioni. Tudi oksidativni stres, povzročen s kajenjem, je pomemben povzročitelj okvare stene žilja, saj naj bi neravnovesje med njim in neprimerno antioksidativno obrambo posebej z inaktivacijo dušikovega oksida (NO) s superoksidi in drugimi prostimi radikali lahko vodilo k endotelijski disfunkciji in patogenezi kardiovaskularnih dogodkov. Cigaretni dim okvarja žilno steno in povzroča disfunkcijo tako srčnih kot perifernih arterij ter poveča tveganje za trombozo. Kajenje zmanjšuje nivo koncentracije antioksidantov superoksidne dismutaze (SOD) in askorbinske kisline. Hormoni imajo celostni vpliv na organizem, zato je pomemben vpliv kajenja na organizem, ki poteka preko različnih učinkov na izločanje hormonov. Pri tem gre tudi za učinke na hipotalamično pituitarno adrenalno os (HPA-os). Ta je v uporabi predvsem pri odgovoru organizma na telesni in duševni stres. Primeren biološki marker za ta odgovor je povišana periferna koncentracija kortizola. Aktivacija te osi je pomembna v etiologiji vrste bolezni, med drugim tudi osteoporoze in bolezni srca. Določene študije kažejo na direkten učinek kajenja na nivo kortizola. Ugotovljeno je bilo povečanje količine kortizola v slini kadilcev v primerjavi z nekadilci. Vpliv kajenja na izločanje kortizola je sicer majhen, vendar ima lahko zaradi vsakodnevnega delovanja skozi mnogo let potencialno velike posledice za endokrino funkcijo.

Po sprejetju nove zakonodaje za obvladovanje rabe tobaka v Sloveniji

Februarja 2017 je bil v Sloveniji sprejet Zakon o omejevanju tobačnih in povezanih izdelkov, ki predstavlja celovit program ukrepov nadzora nad tobakom in vključuje najsodobnejše učinkovite ukrepe na tem področju. Zakon po novem ureja tudi področje povezanih izdelkov, to so elektronske cigarete, novi tobačni izdelki in zeliščni izdelki za kajenje. Prvi ukrepi novega zakona so začeli veljati marca 2017, in sicer prepoved značilnih arom v cigaretah in tobaku za zvijanje cigaret (z izjemo mentola) ter prepoved kajenja v vseh vozilih v prisotnosti mladoletnika. Maja 2017 so postala obvezna velika kombinirana slikovno-besedilna zdravstvena opozorila na embalaži tobačnih izdelkov za kajenje, junija 2017 popolna prepoved oglaševanja tobačnih in povezanih izdelkov in marca 2018 prepoved razstavljanja tobačnih in povezanih izdelkov. Od novembra 2018 naprej bodo obvezna dovoljenja za prodajo tobačnih in povezanih izdelkov, v letu 2020 pa bosta začela veljati enotna embalaža in prepoved značilnega okusa mentola v cigaretah in tobaku za zvijanje cigaret. Zakon vsebuje še številne druge ukrepe, njegov ključni cilj pa je preprečevanje začetka kajenja med otroki, mladostniki in mladimi odraslimi s tem, da se odstrani čim več spodbud za kajenje iz vsakodnevnega okolja. Z ukrepi v novem zakonu želimo v Sloveniji doseči zastavljene cilje Resolucije o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2016–2025, ki so 30 % znižanje potrošnje cigaret in drobno rezanega tobaka ter znižanje deleža rednih kadilcev z 18,9 % na 15 %. Podpora novemu zakonu je visoka, posamezne ukrepe podpira več kot polovica do 90 % polnoletnih anketiranih prebivalcev. Kršitev novega zakona ni malo, predvsem so to kršitve pri prodaji tobačnih izdelkov mladoletnim, prikrito oglaševanje tobačnih izdelkov (prikazi logotipov na pepelnikih, preko vsebin v šolskih učbenikih, donacije umetniškim vsebinam, zasebne zabave s promocijo izdelkov), oglaševanje elektronskih cigaret in kršitve pri oglaševanju gledaliških predstav (prikazovanje tobačnih izdelkov). Kršitev prepovedi kajenja v zaprtih javnih prostorih je malo, so pa pogoste kršitve v zvezi s kadilnicami. Ministrstvo za zdravje je zagotovilo tudi več finančnih sredstev za programe nevladnih organizacij za zmanjševanje rabe tobačnih in povezanih izdelkov v okviru javnega razpisa 2017–2019 ter za delovanje brezplačnega telefona za pomoč pri opuščanju kajenja 080 27 77, ki po novem deluje vsak dan (tudi med vikendi in prazniki) med 7.00 in 10.00 ter med 17.00 in 20.00.
opustite_kajenje_in_zmagajte_2_2 (Small)

Na konferenci so bili predstavljeni prvi učinki novega zakona. Izvedeni sta bili dve telefonski anketi med polnoletnimi prebivalci. Med anketiranimi polnoletnimi kadilci smo v prvem letu zabeležili ključne zgodnje učinke okrepljenih zdravstvenih opozoril za kasnejšo spremembo stališč in vedenja ter zvišanje deleža kadilcev, ki želijo opustiti kajenje. Med anketiranimi polnoletnimi prebivalci Slovenije smo zabeležili spremembo deleža kadilcev pred začetkom veljave zakona, kar je povezano z intenzivnostjo dogajanja in informiranja v času priprave in sprejemanja zakonodaje, delež kadilcev pa se ni spremenil v prvih 12 mesecih od začetka veljave novega zakona. Podobno se je zgodilo tudi pred oziroma po sprejemu prvega tovrstnega zakona v Sloveniji, to je leta 1996. Med anketiranimi polnoletnimi prebivalci smo v prvem letu zabeležili tudi zmanjšanje izpostavljenosti oglaševanju in razstavljanju tobačnih izdelkov. Raziskavi nista nacionalno reprezentativni, tovrstne podatke pričakujemo v 2019. V času izvajanja raziskav je začel veljati del ključnih ukrepov, kar seveda zmanjšuje zabeležene učinke; zakon je celovit program ukrepov, ki podpirajo drug drugega in posamezni ukrepi so manj učinkoviti kot skupek ukrepov, ki začnejo veljati istočasno. Ukrepi v novem zakonu so dolgoročno zastavljeni in prvenstveno usmerjeni v preprečevanje začetka kajenja med mladimi, zato v kratkoročnem obdobju ne moremo pričakovati večjih učinkov. Kratkoročno bi lahko na prevalenco kajenja vplivali ukrepi, ki bi hitro povečali opuščanje kajenja (npr. znatno zvišanje cen tobačnih izdelkov).

Elektronske cigarete in novi tobačni izdelki

Poleg tradicionalnih tobačnih izdelkov so v Sloveniji na voljo tudi drugi izdelki z nikotinom, kot so elektronske cigarete in tobačni izdelki, v katerih se tobak segreva, ne gori. V Sloveniji elektronske cigarete uporablja višji delež mladih kot odraslih. V raziskavi iz leta 2017 je 37 % anketiranih 17-letnih dijakov iz vse Slovenije poročalo, da so kadarkoli v življenju uporabili elektronske cigarete, v zadnjih 30 dneh pa 12 %, medtem ko je v 2016 med odraslimi, starimi 25─74 let, elektronsko cigareto v zadnjih 30 dneh uporabilo manj kot 1 % vprašanih. Elektronske cigarete so na trgu nekaj več kot deset let, zato so manj raziskane kot tobačni izdelki. Posledic dolgoročne uporabe elektronskih cigaret še ne poznamo. Vemo pa, da vsebujejo številne zdravju škodljive snovi in zato niso neškodljive. Aerosol elektronskih cigaret vsebuje številne zdravju škodljive snovi, ki so prisotne v tobačnem dimu, in tudi snovi, ki jih v tobačnem dimu ni. Uporabnik elektronskih cigaret je izpostavljen rakotvornim, dražilnim in strupenim snovem, kot so nikotin, vlažilci oziroma topila, arome, aldehidi, hlapne organske spojine, policiklični aromatični ogljikovodiki, za tobak specifični nitrozamini, majhni delci, kovine in silikatni delci. Obseg izpostavljenosti škodljivim snovem je zelo raznolik in odvisen od značilnosti izdelka in tekočine ter načina uporabe elektronskih cigaret. O učinkovitosti elektronskih cigaret v opuščanju kajenja je na voljo še premalo ustreznih raziskav in podatkov, čeprav se jih pogosto obravnava ali oglašuje kot vrsto pomoči pri opuščanju kajenja. Zaradi pomanjkanja podatkov ne moremo trditi, da so učinkovite pri opuščanju kajenja, in jih ne priporočamo v te namene. Priporočamo, da kadilci, ki želijo opustiti kajenje, pri tem uporabljajo preizkušeno in dokazano varne ter učinkovite izdelke, ki so na voljo v lekarnah ali jih predpiše zdravnik na recept. Posebej zaskrbljujoča je uporaba elektronske cigarete med mladostniki in mladimi odraslimi, saj zvišuje tveganje za začetek kajenja cigaret med tistimi, ki sicer ne kadijo, zaskrbljujoča pa je tudi zaradi škodljivih učinkov nikotina v teh starostnih skupinah. O razširjenosti uporabe tobačnih izdelkov, v katerih se tobak segreva, ne gori, za Slovenijo še nimamo podatkov, prvi tovrstni izdelek se je v Sloveniji pojavil v zadnjih mesecih leta 2017. Tudi sicer je objavljenih raziskav o teh izdelkih malo. Neodvisne raziskave kažejo, da ti izdelki niso brez tveganj za zdravje. Uporabnika izpostavijo podobnim ravnem nikotina kot tradicionalne cigarete in vsebujejo tudi druge zdravju škodljive snovi, za kakršnekoli zaključke pa so potrebne nadaljnje raziskave. Pomembno je, da med otroki, mladostniki in mladimi odraslimi preprečujemo uporabo izdelkov, ki vsebujejo nikotin. Nikotin povzroča zasvojenost, predstavniki teh starostnih skupin pa so zelo in bolj kot odrasli dovzetni za zasvojenost z nikotinom. Mlajši kot je posameznik ob začetku uporabe nikotina, bolj verjetno bo postal zasvojen in bolj bo zasvojen. Nikotin pri mladostniku poveča tudi tveganje za zasvojenost z drugimi psihoaktivnimi snovmi. V obdobju mladostništva in še do približno 25. leta starosti poteka intenziven razvoj možganov. Izpostavljenost nikotinu v tem času lahko privede do trajnih škodljivih učinkov na kognitivne sposobnosti. Nekatere elektronske cigarete sicer ne vsebujejo nikotina, vsebujejo pa druge in številne zdravju škodljive kemične snovi, ki pomenijo dodatno tveganje za zdravje mladostnika.

Več o svetovnem dnevu brez tobaka 2018 in pridružena gradiva lahko preberete na povezavi http://www.nijz.si/sl/svetovni-dan-brez-tobaka-2018-kajenje-tobaka-je-vodilni-vzrok-smrti-zaradi-bolezni-srca-in-ozilja

Pomoč pri opuščanju kajenja v Sloveniji

Opustitev kajenja je koristna za zdravje v kateremkoli starostnem obdobju, največje koristi za zdravje pa posameznik izkusi, če kajenje opusti pred 40. letom starosti. Okoli dve tretjini kadilcev, starih 25–74 let, navaja, da si želijo opustiti kajenje. Marsikateri bivši kadilec je sam opustil kajenje, številni pa potrebujejo dodatno pomoč, ki poveča uspešnost opustitve.

V Sloveniji obstaja več vrst brezplačnih in plačljivih pomoči pri opuščanju kajenja.

Brezplačni svetovalni telefon 080 27 77 deluje vsak dan, tudi med vikendi in prazniki, med 7. in 10. uro ter med 17. in 20. uro. Klicatelji lahko dobijo različne informacije glede opuščanja kajenja, lahko se dogovorijo za podporo/svetovanje v času opuščanja kajenja in vzdrževanja abstinence. Brezplačni so tudi programi opuščanja kajenja, ki potekajo v zdravstveno-vzgojnih centrih v zdravstvenih domovih po vsej Sloveniji. Kadilci za obisk centra ne potrebujejo napotitve s strani osebnega zdravnika, lahko pa izbirajo med skupinskim ali individualnim svetovanjem. Te vrste pomoči so namenjene tudi mladostnikom. Povezava do seznama zdravstveno-vzgojnih centrov in kontaktov je dostopna na http://www.nijz.si/sl/nacionalni-program-primarne-preventive-srcno-zilnih-bolezni

Viri

  1. Auer R, Concha-Lozano N, Jacot-Sadowski I, Cornuz J, Berthet A. Heat-Not-Burn Tobacco Cigarettes: Smoke by Any Other Name. JAMA Intern Med 2017; 177(7): 1050-1052.
  2. Badrick E, Kirschbaum C, Kumari M. The relationship between smoking status and cortisol secretion. J Clin Endocrin Metab 2007; 92: 819-24.
  3. Bekki K, Inaba Y, Uchiyama S, Kunugita N. Comparison of Chemicals in Mainstream Smoke in Heat-not-burn Tobacco and Combustion Cigarettes. J UOEH 2017; 39(3): 201-207.
  4. Burke A, Fitzgerald GA. Oxidative stress and smoking-induced vascular injury. Prog Cardiovasc Dis 2003; 46: 79-90.
  5. Committees on Toxicity, Carcinogenicity and Mutagenicity of Chemicals in Food, Consumer Products and the Environment. Toxicological evaluation of novel heat-not-burn tobacco products – non-technical summary. Pridobljeno 14. 3. 2018 s spletne strani: https://cot.food.gov.uk/sites/default/files/heat_not_burn_tobacco_statement.pdf
  6. El Dib R, Suzumura EA, Akl EA, Gomaa H, Agarwal A, Chang Y, Prasad M, Ashoorion V, Heels-Ansdell D, Maziak W, Guyatt G. Electronic nicotine delivery systems and/or electronic non-nicotine delivery systems for tobacco smoking cessation or reduction: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2017; 7(2): e012680.
  7. Ezzati M, Lopez AD. Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. Lancet 2003; 362: 847-52.
  8. Glantz SA, Bareham DW. E-Cigarettes: Use, Effects on Smoking, Risks, and Policy Implications. Annu Rev Public Health. 2018 Jan 11. [Epub ahead of print]
  9. Glasser AM, Collins L, Pearson JL, Abudayyeh H, Niaura RS, Abrams DB, Villanti AC. Overview of Electronic Nicotine Delivery Systems: A Systematic Review. Am J Prev Med 2017; 52(2): e33-e66.
  10. Hess IM, Lachireddy K, Capon A. A systematic review of the health risks from passive exposure to electronic cigarette vapour. Public Health Res Pract 2016; 26(2).
  11. Hitzer T, Schlinzig T, Krohn K, Meinertz T, Munzel T. Endothelial disfunction, oxidative stress and risk of cardiovascular events in patients with coronary artery disease. Circulation 2001; 104: 2673-8.
  12. Huang SJ, Xu YM, Lau ATY. Electronic cigarette: A recent update of its toxic effects on humans. J Cell Physiol 2017 Dec 7. [Epub ahead of print]
  13. Jain A, Agrawal BK, Varma M, Jadhav AA. Antioxidant status and smoking habits: relationship with diet. Singapore Med J 2009; 50: 624-7.
  14. Kalkhoran S, Glantz SA. E-cigarettes and smoking cessation in real-world and clinical settings: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med 2016; 4(2): 116-28.
  15. Kapoor D, Jones TH. Smoking and hormones in health and endocrine disorders. Europ J Endocrin 2005; 152: 491-9.
  16. Kenfield SA, Stampfer MJ, Rosner BA, Colditz GA. Smoking and Smoking Cessation in Relation to mortality in Women. JAMA 2008; 299: 2037-47.
  17. Koprivnikar H, Zupanič T. Prvi učinki zakona o omejevanju uporabe tobačnih in povezanih izdelkov. Javnomnenjski raziskavi, 2017 in 2018. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2018.
  18. Lenasi H. Effect of subchronic exposure to mainstream cigarette smoke on endothelium-dependent vasodilation in rat arteries. Zdrav vestn 2005; 74: 415-21.
  19. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Public health consequences of e-cigarettes. Washington: The National Academies Press, 2018.
  20. The National Health and Medical Research Council of Australia. NHMRC CEO Statement: Electronic Cigarettes (E-Cigarettes). Pridobljeno 26. 2. 2018 s spletne strani: https://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/file/publications/17072_nhmrc_-_electronic_cigarettes-web_final.pdf
  21. Ruprecht AA, De Marco C, Saffari A, Pozzi P, Mazza R, Veronese C, Angellotti G, Munarini E,Ogliari AC, Westerdahl D, Hasheminassab S, Shafer MM, Schauer JJ, Repace J, Sioutas C, Boffi R. Environmental pollution and emission factors of electronic cigarettes, heat-not-burn tobacco products, and conventional cigarettes. Aerosol Sci Technol 2017; 51(6): 674-684.
  22. Soneji S, Barrington-Trimis JL, Wills TA, Leventhal AM, Unger JB, Gibson LA, Yang J, Primack BA, Andrews JA, Miech RA, Spindle TR, Dick DM, Eissenberg T, Hornik RC, Dang R, Sargent JD. Association Between Initial Use of e-Cigarettes and Subsequent Cigarette Smoking Among Adolescents and Young Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr 2017; 171(8): 788-797.
  23. Stokes KY. NAD(P)H oxidase: where there's smoke, there's fire. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007; 292(1): H119-20. Epub 2006 Oct 27.
  24. Tanriverdi H, Evrengul H, Kuru O, Tanriverdi S, Seleci D, Enli Y et al. Cigarette Smoking Induced Oxidative Stress may Impair Endothelial Function and Coronary Blood Flow in Angiographically Coronary Arteries. Circ J 2006; 70: 593-9.
  25. U.S. Department of Health and Human Services. E-Cigarette Use Among Youth and Young Adults. A Report of the Surgeon General.Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2016.
  26. U.S. Department of Health and Human Services. How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioral Basis for Smoking-Attributable Disease: A report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2010.
  27. World Health Organization. Electronic nicotine delivery systems and Electronic Non-Nicotine Delivery Systems, Report by WHO. Conference of parties to the WHO Framework Convention on Tobacco Control, August 2016. Pridobljeno 22. 2. 2018 s spletne strani: http://www.who.int/fctc/cop/cop7/FCTC_COP_7_11_EN.pdf
  28. Zakon o omejevanju uporabe tobačnih in povezanih izdelkov. Zakon o omejevanju uporabe tobačnih in povezanih izdelkov (Uradni list RS, št. 9/17 in 29/17).
  29. Zhang G, Wang Z, Zhang K Hou R5, Xing C, Yu Q, Liu E. Safety Assessment of Electronic Cigarettes and Their Relationship with Cardiovascular Disease. Int J Environ Res Public Health 2018; 15(1).
  30. Zorko T. Kajenje in razvoj ateroskleroze. Med Razgl 1998;37(Suppl 3):19-26.