Tanja Varl, dr. med., doc. dr. Miran Brvar, dr. med., Center za klinično toksikologijo in farmakologijo, Interna klinika UKC Ljubljana
13. aprila 2018 je v Kristalni palači v Ljubljani potekalo strokovno srečanje o konoplji z naslovom Toksikologija 2018: konoplja. Srečanje sta organizirala Sekcija za klinično toksikologijo Slovenskega zdravniškega društva in Center za klinično toksikologijo in farmakologijo Interne klinike Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. K sodelovanju in pripravi prispevkov smo povabili strokovnjake iz Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, Onkološkega inštituta Ljubljana, Univerzitetne psihiatrične klinike Ljubljana, Nacionalnega inštituta za javno zdravje, Ministrstva za zdravje ter Medicinske in Biotehniške fakultete Univerze v Ljubljani.
V uvodu je prof. dr. Nejc Jogan z Biotehniške fakultete v Ljubljani predstavil indijsko konopljo, ki vsebuje psihoaktivno snov tetrahidrokanabinol (THC). Konoplja predstavlja najbolj razširjeno prepovedano drogo na svetu, v državah EU in tudi v Sloveniji. Milan Krek z Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ) je nazorno predstavil zaskrbljujoče epidemiološke podatke o uporabi konoplje v Sloveniji, iz katerih je razvidno, da se je uporaba konoplje med mladimi v Sloveniji v zadnjih letih povečala. V študiji, ki jo je NIJZ izvedel leta 2012, je bil največji delež uporabnikov konoplje v starostni skupini 15–34 let. Po uporabi konoplje med mladostniki sodimo med države z visokim deležem uporabnikov in žal tudi med tiste države, kjer mladostniki lahko dostopajo do konoplje. V Sloveniji se je povečal delež vstopov v programe obravnave zdravljenja odvisnosti od prepovedanih drog, prav tako se je povečalo število sprejemov oseb, zastrupljenih s konopljo. Z leti se povečuje število bolnišničnih zdravljenj zaradi vplivov konoplje na zdravje ljudi; prednjačijo posledice na duševnem zdravju. V Sloveniji se postopno povečuje koncentracija THC v zaseženi konoplji, ki dosega že 15 %, hkrati pa se povečuje tudi število zasegov konoplje in odkritij posebej prirejenih zaprtih prostorov za gojenje konoplje. »V luči sprememb, ki jih pripravljajo v slovenskem Državnem zboru, bi morali temeljito premisliti, kako oblikovati javno zdravstveno politiko do konoplje, da ob tem ne bi poslabšali javnega zdravja prebivalcev Slovenije,« je poudaril Krek.
Področje prepovedanih drog je v Republiki Sloveniji urejeno v skladu s tremi konvencijami Organizacije združenih narodov s tega področja in drugimi mednarodnimi pravnimi akti ter usmeritvami Evropske unije. Konoplja in THC po mednarodnih konvencijah spadata med prepovedane droge. Države, podpisnice konvencij, so se zavezale, da bodo na nacionalni ravni sprejemale ukrepe zoper zlorabo drog in mednarodno tihotapstvo. Po drugi strani dopuščajo konvencije vsaki državi razvijati lastno in specifično politiko na področju prepovedanih drog, ki pa mora slediti nakazanim smernicam in pogojem. »Pri pobudah za deregulacijo ali legalizacijo konoplje gre za zelo kompleksna vprašanja, kjer ni enostavnih, hitrih in enoznačnih odgovorov,« je poudaril dr. Jože Hren z Ministrstva za zdravje. Gre namreč za globalen proces, v katerem želimo urediti ne samo področje nadzora nad konopljo, temveč tudi nad nekaterimi drugimi drogami, zlasti novimi sinteznimi snovmi.
O farmakokinetiki in farmakodinamiki kanabinoidov rastlinskega izvora je spregovorila prof. dr. Mojca Kržan z Inštituta za farmakologijo in eksperimentalno toksikologijo Medicinske fakultete v Ljubljani. Najpogosteje raziskovana in uporabljena konopljina fitokanabinoida sta THC in kanabidiol (CBD). THC je delni agonist kanabinoidnih receptorjev CB1 in CB2, medtem ko CBD učinkuje predvsem preko vaniloidnega receptorja VR1. Receptorji CB1 so večinoma razporejeni v osrednjem živčevju, kar se ujema z znanimi farmakodinamičnimi učinki kanabinoidov na spomin, kognitivne sposobnosti, bolečino in gibanje. Receptorji CB2 so izraženi predvsem na imunskih celicah in uravnavajo delovanje imunskega sistema in vnetnih procesov. Nekatere učinke kanabinoidov so do sedaj opisali le v razmerah in vitro in v živalskih modelih, klinične raziskave pa so zaenkrat nezadostne in pomanjkljive. »Tudi če je preiskovana snov naravnega (rastlinskega) izvora in ima dokazane biološke učinke, moramo njeno uporabnost za zdravljenje in sprejemljivo varnost za bolnike dokazati ne le v nekliničnih preizkušanjih, temveč predvsem v ustreznih kliničnih raziskavah, dovoljenje za promet pa mora izdati ustrezen regulatorni organ,« je poudarila prof. Kržan.
Problematiko zastrupitev s konopljo je s prikazom kliničnih primerov nazorno ponazoril doc. dr. Miran Brvar, vodja Centra za klinično toksikologijo in farmakologijo UKC Ljubljana, ki je poudaril, da zastrupitve s konopljo postajajo vse pogostejše, predvsem med uporabniki marihuane, pa tudi med otroki, ki nenamerno zaužijejo pripravke iz konoplje, in starejšimi bolniki s kroničnimi boleznimi, ki pripravke iz konoplje, med njimi tudi hašiševo olje, ki lahko vsebuje tudi 50 % THC, zaužijejo z namenom samozdravljenja. »Na Interni kliniki UKC Ljubljana letno obravnavamo okoli 100 odraslih zastrupljencev s konopljo. Znaki zastrupitve s konopljo se pokažejo predvsem z motnjo zavesti, od zaspanosti do nezavesti, zmedenostjo, razdražljivostjo, nemirom, halucinacijami, akutno psihozo in epileptičnimi krči. Med učinki na srčno-žilni sistem najpogosteje beležimo pospešen srčni utrip, bolečino v prsnem košu in znižanje krvnega tlaka, ki se lahko pokaže z omotico, padcem, izgubo zavesti. Poleg tega je uživalcem konoplje pogosto slabo in bruhajo. Zdravljenje zastrupitev s konopljo je podporno,« je zaključil doc. Brvar.
Evropska mreža za spremljanje zastrupitev z drogami (European Drug Emergency Network, Euro-DEN) je projekt, ki je bil vzpostavljen leta 2013 v 16 evropskih centrih s ciljem zbiranja in analize podatkov o nujnih primerih, povezanih z uporabo drog, ter prizadevanja za izboljšanje prepoznavanja in ocene akutne toksičnosti drog. Z razširitvijo in preimenovanjem leta 2016 v Euro-DEN Plus je eden od zdajšnjih 29 nadzornih centrov postal tudi UKC Ljubljana. Število zastrupitev s konopljo na evropski ravni je predstavil Damjan Grenc iz Centra za klinično toksikologijo in farmakologijo, ki je na podlagi triletnega poročila evropske mreže 29 referenčnih urgentnih centrov zbral podatke o 16.033 zastrupitvah z drogami. Izpostavil je, da so zastrupitve s konopljo po pogostosti na tretjem mestu (10,6 %), takoj za heroinom (15 %) in kokainom (11 %). Od tega je kar 15 % bolnikov, zastrupljenih s konopljo, potrebovalo dodatno zdravljenje na bolnišničnem oddelku.
O vplivu konoplje na duševno zdravje je predaval dr. Andrej Kastelic iz Centra za zdravljenje odvisnih od drog Univerzitetne psihiatrične klinike v Ljubljani. Akutni toksični učinki konoplje na področju duševnega zdravja se kažejo kot tesnobnost, ki se lahko stopnjuje do panike, depresivnosti ali celo psihotične reakcije, ob prekinitvi redne uporabe pa se lahko pojavijo znaki odtegnitve, kot so povečana razdražljivost, nespečnost, motnje razpoloženja in apetita. »Te znake razvije več kot 15 % tistih oseb, ki so konopljo začele uporabljati v adolescenci, kar glede na veliko število ljudi, ki jo poskusi in redno uporablja, predstavlja resen javnozdravstveni problem. Upoštevaje prepletenost dejavnikov, ki vplivajo na razvoj bolezni odvisnosti, ni mogoče napovedati, pri kom se bo odvisnost razvila. Uporaba konoplje predstavlja tudi pomemben dejavnik tveganja za razvoj drugih odvisnosti in poveča možnost soobstoječih duševnih motenj,« je poudaril dr. Kastelic. Uporabniki konoplje se morajo tako zavedati, da lahko uživanje konoplje poleg ugodnih učinkov, kot sta sprostitev in evforija, povzroči tudi tesnobnost, strah in simptome akutne psihoze, vključno s halucinacijami, blodnjami in depersonalizacijo, ali pa sproži oziroma vzpodbudi zgodnejši začetek dolgotrajnejših psihotičnih motenj, npr. shizofrenije, lahko pa tudi poslabša sodelovanje v zdravljenju in prognozo bolezni.
Borče Micev in dr. Marija Anderluh iz Službe za otroško psihiatrijo Pediatrične klinike v Ljubljani sta poudarila, da otroštvo in adolescenca predstavljata obdobje največje občutljivosti in ranljivosti možganov. Raziskave potrjujejo, da so zgodnji začetek uporabe konoplje v obdobju mladostništva, redno uživanje le-te in visoke koncentracije psihoaktivne snovi v konoplji povezani s pogostejšim razvojem resnih duševnih motenj pri mladih, kot so psihotične ali razpoloženjske motnje, pogostejše odvisnosti tudi od drugih psihoaktivnih substanc ali upad kognitivnih sposobnosti, ki pomembno ovirajo delovanje človeka in znižujejo dolgoročno kakovost njegovega življenja.
Martin Kurent s Kliničnega inštituta za medicino dela, prometa in športa je izpostavil, da je konoplja najpogosteje identificirana snov v primerih vožnje pod vplivom prepovedane droge. Uporaba konoplje pri voznikih predstavlja pomembno tveganje za varnost v prometu, ki je posledica vpliva konoplje na psihofizične sposobnosti voznika. Tako so med drugim prizadeti pozornost, sledenje objektom, reakcijski čas, hitrost, natančnost in usklajenost gibanja. Najpogostejša motnja pri vožnji je neustrezno vzdrževanje smeri in položaja vozila na voznem pasu. Vožnja pod vplivom konoplje za približno dvakrat poveča tveganje za prometno nezgodo. Poudaril je, da varne meje za vožnjo po uporabi konoplje ni in da morajo biti bolniki, ki uporabljajo pripravke iz konoplje v zdravstvene namene, dobro poučeni o vplivu konoplje na psihofizične sposobnosti in možnih posledicah v primeru upravljanja z vozili.
Vpliv uporabe konoplje se kaže tudi pri delavcih na delovnem mestu, kjer je uporaba konoplje povezana z manjšo delovno storilnostjo, večjim številom poškodb in napak pri delu ter povečanim izostankom od dela in večjo pojavnostjo konfliktov z nadrejenimi in sodelavci, je povedala prof. dr. Alenka Franko s Kliničnega inštituta za medicino dela, prometa in športa. Poudarila je, da je za reševanje problema zlorabe konoplje potreben interdisciplinarni pristop s sodelovanjem specialistov medicine dela, prometa in športa, psihiatrov adiktologov, drugih zdravnikov specialistov, psihologov, varnostnih inženirjev, delodajalcev in delavcev.
Zadnji sklop predavanj smo posvetili pregledu rezultatov kliničnih raziskav uporabe konoplje in kanabinoidov v medicini. S sinteznimi kanabinoidi lahko danes v nekaterih državah že blažimo slabost in bruhanje ob kemoterapiji pri onkoloških bolnikih, z ekstraktom konoplje v obliki ustnega pršila pa lahko lajšamo nevropatsko bolečino in spastičnost pri bolnikih z multiplo sklerozo. Učinkovitost kanabinoidov in pripravkov konoplje pri drugih bolezenskih stanjih (npr. rakave, nevrodegenerativne, kožne, srčno-žilne, črevesne in avtoimunske bolezni, epilepsija, kronična bolečina, glavobol, motnje spanja, bolezni oči, bolezni sklepov itn.) pa je še predmet raziskav, katerih kakovost je večinoma nezadostna za ustrezne zaključke, rezultati pa so heterogeni in nimajo ustrezne statistične teže, zato ne zadoščajo kriterijem za priporočilo uporabe kanabinoidov oziroma konoplje v medicinske namene. Zdravljenje s konopljo tako ni v skladu z na dokazih osnovano medicino, je povedala Tanja Varl iz Centra za klinično toksikologijo in farmakologijo. Ob tem se moramo zdravniki zavedati, da smo kazensko odgovorni v primeru poslabšanja zdravstvenega stanja bolnika zaradi malomarnega zdravljenje v nasprotju s pravili zdravniške znanosti in stroke. Poleg tega moramo tudi vedeti, da lahko predpišemo zdravila brez dovoljenja za promet v Republiki Sloveniji le na svojo osebno odgovornost.
Jernej Benedik z Onkološkega inštituta Ljubljana je poudaril, da v onkologiji do sedaj še ni bila objavljena nobena raziskava, ki bi dokazala učinkovitost zdravljenja raka s kanabinoidi. Novejše raziskave tudi kažejo, da je vpliv THC na slabost, neješčost in bolečino v primerjavi z novejšimi zdravili majhen. Zaenkrat v onkologiji uporabljajo magistralni pripravek iz dronabinola in kanabidiola. Kanabinoide uporabljajo pri obravnavi refraktarnih simptomov (bolečine, slabost in bruhanje, inapetenca) kot dopolnilno zdravljenje k običajnim zdravilom za lajšanje navedenih simptomov. V primeru nezadostnega izboljšanja simptomov ali pojava neželenih učinkov zdravljenje ukinejo. Dnevna količina THC, ki jo uporabljajo pri zdravljenju bolnikov z rakom, je sicer bistveno nižja kot pri vsakodnevni (zlo)rabi konoplje, vendar pa dr. Benedik poudarja, da varnost dolgotrajnega zdravljenja s kanabinoidi ni znana, kar je lahko težava pri bolnikih, ki jim z modernim onkološkim zdravljenjem podaljšajo trajanje bolezni za več let.
Znanstveni dokazi o učinkovitosti in varnosti kanabinoidov na področju nevrologije so pičli, je poudarila prof. dr. Leja Dolenc Grošelj z Nevrološke klinike, ki je v zaključku povedala, da dokazi o učinkovitosti konoplje v nevrologiji obstajajo le za dve obliki trdovratne epilepsije (sindroma Dravetin in Lennox-Gastaut), ko standardna antiepileptična terapija ne pomaga. Kot pravi, so študije uporabe konoplje za zdravljenje spastičnosti pri multipli sklerozi in kronične bolečine zaenkrat pomanjkljive, medtem ko za ostale indikacije v nevrologiji (druge oblike epilepsije, motnje spanja, nevrodegenerativne bolezni, kot so ALS (bolezen motoričnega nevrona), Parkinsonova in Huntigtonova bolezen) zaenkrat ni dovolj dokazov, ki bi podpirali uporabo konoplje pri zdravljenju teh bolezni.
Uporaba konoplje za doseganje psihoaktivnih učinkov predstavlja zaradi kratkoročnih in dolgoročnih škodljivih učinkov na mladega človeka (na njegovo telesno, duševno in socialno delovanje) resno grožnjo za zdravje in izpolnjevanje razvojnih nalog, je v zadnjem predavanju srečanja poudarila dr. Eva Stergar s soavtorico prof. dr. Metodo Dodič Fikfak s Kliničnega inštituta za medicino dela, prometa in športa, ki je predstavila rezultate velike raziskave, ki so jo na Inštitutu za medicino dela, prometa in športa izvedli v preteklih letih. Ugotovili so, da mladostnike pred uporabo konoplje »za zadevanje« varuje splet določenih psihosocialnih dejavnikov, in sicer prepričanja o tveganjih, povezanih z uporabo konoplje, neuporaba alkohola in tobaka, druženje z vrstniki, ki ne uporabljajo konoplje, življenje v družini, kjer starši vedo, kje mladostnik preživlja sobotne večere, in starejši sorojenci (če jih ima), ki ne uporabljajo konoplje. Izpostavila pa je, da zelo pomemben varovalni dejavnik predstavlja prav nedostopnost konoplje v okolju. »Rezultati študije se nam zdijo toliko bolj pomembni, ker tudi v Sloveniji agresivno najavljajo legalizacijo konoplje v nemedicinske namene. Glede na vse škodljive učinke, ki jih ima konoplja na mladega človeka – predvsem na nevrološki in razvojni ravni – kar lahko resno ogrozi izpolnjevanje razvojnih nalog, ki se zastavljajo pred mladega človeka, bi morali pred sprejemom političnih odločitev resno upoštevati spoznanja in pretehtati potencialno škodo,« je še dodala dr. Stergar.
Da je tema zares zanimiva in aktualna, je pokazalo rekordno število udeležencev; srečanja se je tokrat lahko udeležilo 210 poslušalcev. Zaradi velikega zanimanja pa smo se odločili, da bomo srečanje ponovili, in sicer 18. maja 2018. Ob tej priložnosti smo izdali tudi zbornik prispevkov, ki je vsem zainteresiranim na voljo v Centru za klinično toksikologijo in farmakologijo UKC Ljubljana.
