Obvestila

Na spletni strani e-demokracija je bil 8. 1. 2020 objavljen predlog novele Pravil OZZ (v nadaljevanju: predlog). S predlogom se spreminja Pravila OZZ (v nadaljevanju: pravila) na področjih:

• medicinskih pripomočkov (v nadaljevanju: MP);
• zdravstvenih storitev;
• zobozdravstvenih storitev;
• zdraviliškega zdravljenja;
• zdravil in živil na recept;
• nadomestila zaradi začasne zadržanosti od dela.

V nadaljevanju vam predstavljamo bistvene spremembe, ki jih predvideva predlog, pri čemer Oddelek za pravne zadeve opozarja, da predlog še ni bil sprejet, zato predlagane spremembe še ne veljajo.

Upravičenost do medicinskih pripomočkov

Predlog prinaša širitev obsega pravice do MP:

1. proteze udov (v nadaljevanju: proteza): sprememba pravice do popravil, prilagoditev in novega dela proteze pred iztekom trajnostne dobe (v nadaljevanju: TD), pravice do nove proteze po izteku TD in na te spremembe vezana sprememba TD;
2. ortopedski čevlji in spone po Ponsetijevi metodi: nova MP;
3. MP za kompresijsko zdravljenje: novi MP;
4. sobno dvigalo in dvigalo za kopalnico: sočasni pravici do obeh MP, brez medsebojnega izključevanja;
5. zaščitna čelada: širitev pogojev s sklepom, ki določa zdravstvena in druge pogoje za upravičenost do MP;
6. testni trakovi za določanje beljakovin v urinu: nov MP;
7. MP za hranjenje ter dajanje olja in zdravil – brizga za hranjenje, brizga za dajanje olja in zdravil, podaljšek za hranjenje po gastrostomi: nov MP;
8. izkašljevalnik in potrošni material za izkašljevalnik: novi MP;
9. ušesni vložki za slušni aparat: drugačna določitev dobe trajanja;
10. električni skuter: spremenjen način zagotavljanja – postane last zavarovane osebe.

S predlogom se vsi ti MP določajo kot pravica iz OZZ in se na ta način sistemsko urejajo, enako za vse zavarovane osebe, ki bodo izpolnjevale predpisane pogoje.

Druge spremembe na področju MP:

1. Žepni aparat (za sluh) se ne bo več zagotavljal kot pravica iz OZZ, ker se že deset let ne predpisuje v breme OZZ in ga ni več na slovenskem trgu.
2. Natančneje so določeni dodatki za MP in opredeljena njihova doba trajanja (kateri dodatki so pravica in v kakšni količini v določenem obdobju), s ciljem jasnejše ureditve pravice.
3. Spremenjena je TD akumulatorja, ki ga zavarovana oseba prejme z novim električnim skuterjem ali z novim vozičkom na elektromotorni pogon, glede na življenjsko dobo akumulatorjev.
4. Poenostavitev postopkov uveljavljanja pravice do MP, npr. dodano je pooblastilo za predpis električnega stimulatorja pri inkontinenci urina specialistom ginekologom na primarni ravni.
5. Urejena sta predpis in izdaja MP, če pakiranja MP odstopajo od predpisane količine MP, s ciljem natančne opredelitve pravic zavarovanih oseb.
6. Dopolnjena je obveznost dobaviteljev ob izdaji MP (pojasnilna dolžnost glede uporabe MP in dolžnost ustreznih nastavitev MP).

Definicija napotnega zdravnika

Definicija napotnega zdravnika po predlogu vključuje tudi zdravnika specialista, pri katerem lahko zavarovana oseba v skladu s pravili uveljavi zdravstveno storitev brez napotnice. Sočasno so določena pooblastila, ki jih imajo ti napotni zdravniki, pri katerih se lahko zdravstvena storitev opravi brez napotnice. S tem naj bi se poenostavil postopek uveljavljanja zdravstvenih storitev in zagotovila lažja dostopnost do zdravstvenih storitev. Na novo določena pooblastila so odvisna od področja dela in nalog napotnega zdravnika:

1. napotni zdravnik okulist, psihiater in specialist za spolno prenosljive bolezni – ima vsa pooblastila iz petega odstavka 176. člena pravil (za pregled, zdravljenje in nadaljnjo napotitev);
2. napotni zdravnik specialist, ki izvaja preglede zaradi odkrivanja kontaktov pri tuberkulozi, in specialist, ki izvaja kontrolne preglede po končanem zdravljenju, ki so predpisani z zakonom – ima pooblastilo za pregled in za nadaljnjo napotitev (pooblastilo iz 1. in 3. točke petega odstavka 176. člena pravil). Predlog spremembe pravil to obrazloži: »Pri pregledu lahko namreč ta specialist ugotovi, da je za podajo njegovega strokovnega mnenja treba napotiti zavarovano osebo na npr. rentgen ali da je treba zavarovano osebo napotiti na hospitalizacijo zaradi zdravljenja, če je bolezen (npr. tuberkuloza) potrjena. Zato je smiselno, da imata oba napotna zdravnika, ki izvajata navedene preglede, ne le pooblastilo za pregled, temveč tudi pooblastilo za nadaljnjo napotitev zavarovane osebe na drugo zdravstveno storitev. V nasprotnem primeru bi morala zavarovana oseba nazaj k svojemu osebnemu zdravniku zgolj zato, da ji ta izstavi napotnico (npr. za rentgen, za hospitalizacijo). S tem se postopek uveljavljanja zdravstvenih storitev bistveno olajšuje.«

Področje napotnic (177. člen Pravil OZZ)

Predlog določa možnost izdaje t. i. trajne napotnice, ki velja ves čas, ko je potreben trajen nadzor zdravljenja zavarovane osebe zaradi določene kronične bolezni. V teh primerih lahko napotni zdravnik prevzame bolnika v stalno zdravstveno oskrbo. O tem se mora dogovoriti z bolnikovim osebnim zdravnikom, ki ga mora tudi redno obveščati o bolnikovem zdravstvenem stanju in svojih ukrepih. Na podlagi predlaganega novega petega odstavka 177. člena pravil bo kronične bolezni in strokovne kriterije, pod katerimi bo mogoče izdati trajno napotnico, določil generalni direktor ZZZS. Kronične bolezni s strokovnimi kriteriji bodo določene po predhodni pridobitvi mnenja medicinske stroke, praviloma strokovnega stališča RSK. V skladu s prehodno določbo predloga se bo morebitna nova ureditev trajne napotnice začela uporabljati v treh mesecih od uveljavitve morebiti sprejetega predloga, medtem ko bo generalni direktor ZZZS izdal splošni akt v enem mesecu od uveljavitve morebiti sprejetega predloga.

Zobozdravstveno nujno zdravljenje

Zaradi uskladitve z razvojem medicinske stroke in enakopravnejše obravnave zavarovanih oseb predlog določa dodatne zobozdravstvene storitve, ki sodijo v nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve.

V predlogu je tako zapisano:

»Zakon o pacientovih pravicah (Uradni list RS, št. 15/08, 55/17 in 177/20) določa, da nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene in zobozdravstvene storitve vključujejo zdravstvene storitve, kot jih opredeljujejo predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja. V 103. členu pravil do zdaj ni bilo izrecno določeno, katere zobozdravstvene storitve sodijo v ta sklop, temveč so se smiselno uporabljale določbe tega člena, ki se nanašajo na vse zdravstvene storitve, in 186. člen pravil. Zdravstvene storitve iz veljavnega drugega odstavka 103. člena pravil se bodo tudi v prihodnje smiselno uporabljale za določitev nujnosti v zobozdravstvu. Poleg teh pa se bodo kot nujno zdravljenje obravnavala tudi naslednja nova zobozdravstvena stanja:

• oskrba poškodb zob in ustne votline ter vnetnih stanj v ustni votlini, ki lahko ogrozijo življenje, ali pa opustitev oskrbe lahko bistveno poslabša izid zdravljenja (dodatni pogoj, da gre za zobozdravstvena stanja, ki lahko ogrozijo življenje, ali pa njihova opustitev lahko bistveno poslabša izid zdravljenja, se nanaša na vsa zdravstvena stanja, navedena v tej alineji),
• zdravljenje močnejših krvavitev in
• oskrba hude stalne bolečine v ustni votlini neodzivne na analgetike.

  Natančnejšo opredelitev teh stanj je predlagal tudi RSK za maksilofacialno in oralno kirurgijo ter Odbor za zobozdravstvo pri Zdravniški zbornici Slovenije. Dopolnitev drugega odstavka povzema storitve, ki jih je predlagal RSK za maksilofacialno in oralno kirurgijo. Posledično se, kot nepotreben črta 186. člen pravil. Natančna opredelitev nujnih in neodložljivih zobozdravstvenih storitev je pomembna zaradi zagotavljanja enakopravne obravnave vseh zavarovanih oseb, te storitve pa se lahko uveljavljajo tudi pri zdravnikih, ki niso osebni zdravniki zavarovane osebe, oziroma v samoplačniških ambulantah in tudi brez napotnice, ko gre za uveljavljanje zobozdravstvenih storitev pri napotnem zobozdravniku, prav tako pa tudi izven delovnika.«

  V tretjem odstavku 103. člena pravil so določeni MP v primeru nujnega zdravljenja, do katerih imajo zavarovane osebe iz 25. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju pravico brez doplačil pod pogojem iz 102.a člena pravil.

Zalivke na mlečnih zobeh

Na novo sta določena trajnostna doba in garancijski rok za zalivke na mlečnih zobeh pri zavarovanih osebah, starih do dopolnjenega 18. leta. V skladu s predlogom bo trajnostna doba trajala 9 mesecev in garancijski rok 6 mesecev. V zvezi s predlogom spremembe je predlagatelj podal naslednjo obrazložitev:

»TD na mlečnih zobeh do zdaj ni bila določena, bilo pa je določeno, da za zalivke na mlečnih zobeh pri predšolskih otrocih ni garancijskega roka. Za te zalivke je veljala enaka TD kot pri odraslih (tri leta). Glede na določbo 123. člena pravil je to pomenilo, da so morale zavarovane osebe popravila oziroma nove zalivke na mlečnih zobeh plačati same, če je bila storitev potrebna pred iztekom TD, razen če je zalivka postala funkcionalno neustrezna zaradi anatomskih ali funkcionalnih sprememb pri zavarovani osebi. Glede na specifiko zalivk na mlečnih zobeh je zato treba določiti tako njihovo TD kot tudi garancijski rok. TD in garancijski rok sta krajša, kot to velja za odrasle osebe, saj so pri osebah do dopolnjenega 18. leta starosti pogoji izdelave zalivk nekoliko težji (drugačna anatomska struktura zob, več sline, težje sodelovanje pri izdelavi).«

Sklep

Predlog prinaša nekatere pomembne spremembe, pri čemer Oddelek za pravne zadeve opozarja, da predlog še ni bil sprejet, zato predlagane spremembe še ne veljajo.

Oddelek za pravne zadeve