Nujno bi bilo, da gre zakonski predlog o psihoterapiji pred sprejetjem na temeljito terapijo, v tokratni kolumni za N1 piše prof. dr. Alojz Ihan.
Nedavno (18. aprila 2025) so predstavniki celotne medicinske stroke, ki se ukvarja z obravnavo duševnih motenj, premierju napisali roteče pismo, naj ustavi zakon o psihoterapevtski dejavnosti, ki brez koordinacije s pristojnimi strokovnimi združenji dejavnost novega poklica – psihoterapevta – umešča v dosedanji sistem zdravstvene obravnave duševnih motenj.
Pismo si zasluži pozornost že zato, ker so v Sloveniji strokovna združenja (razširjeni strokovni kolegiji – RSK; v tem primeru RSK za psihiatrijo, RSK za otroško in mladostniško psihiatrijo in RSK za klinično psihologijo) edine strokovne avtoritete, ki so zmožne vsebinske presoje zdravljenj in posledic organizacijskih sprememb na zdravstveno dejavnost v prihodnje.
Slovenija namreč nima kompetentnih državnih institucij, ki bi se znale izreči o ustreznosti zdravstvenih obravnav, niti nima kompetentnega upravljalca našega državnega zdravstvenega sistema, ki bi bil zadolžen in odgovoren, da državljani od zdravstva dobijo čim več za čim nižjo ceno. Prvega si menda ne moremo privoščiti zaradi svoje “majhnosti”, zato so strokovna združenja, temelječa na prostovoljnem delu strokovnjakov (RSK), v resnici edina, ki razumejo strokovne vsebine, vse ostalo na ministrstvu za zdravje pa je zgolj naključna zbirka začasnih političnih oseb, ki leto ali dve v soju političnih žarometov uveljavljajo svoje “ideje”, potem pa za vedno izginejo vključno s svojimi “projekti”. Že stokrat videno.
Drugega, namreč organizatorja državnega zdravstvenega sistema, pa politika noče iz zelo preprostega razloga – ker bi moral potem tisti (skupaj z vladajočo politiko) odgovarjati za sistemske neracionalnosti našega zdravstvenega sistema in za neoskrbljene bolnike v čakalnih vrstah.
Politiki seveda ni do tovrstne odgovornosti. Veliko udobneje je imeti zgolj zdravstveno blagajno – ZZZS, ki zbira zakonsko predpisane prispevke za zdravstvo in jih brez odgovornosti za racionalno porabo in za oskrbo vseh uporabnikov – bolnikov “razdeljuje” po nekakšnih “ključih” in “sporazumih” in “dogovorih” tako, da so ustrezno “nahranjene” vse državne institucije, zdravstveni zavodi in trgovci z zdravstveno opremo in zdravili. Če in ko zmanjka letnih “programskih sredstev” za bolnike, pa jih “sistem” postavi v čakalno vrsto za naslednje leto. A to je problematika za neko drugo kolumno.
V tej pa bi želel na začetku zgolj opozoriti, da je roteče pismo strokovnih druženj v državi, ki nima niti kompetentne državne strokovne zdravstvene institucije niti kompetentnega državnega upravljalca zdravstva, zelo resno opozorilo in ne “zgolj” neko mnenje. V resnici je edino strokovno relevantno mnenje, saj drugih institucij, ki bi imele praktičen vpogled v vsebino zdravstvenih obravnav, v Sloveniji žal nimamo.
Če ignoriramo strokovna združenja, ostanemo le še na ravni osebnih mnenj “naključnih” mimoidočih, kar seveda ni dobra metoda za oblikovanje zdravstvene zakonodaje. Zato se mi je zdelo vredno prebrati zakonski predlog, čeprav nimam strokovnega in praktičnega vpogleda v obravnavo dušenih motenj. Imam pa po drugi strani veliko izkušenj, kako se v zdravstvu obnesejo novi zakoni in pravilniki, ko iz poslanskih klopi pridejo v zdravstveni sistem, kot ga pač imamo.
Strokovna združenja o predlogu zakona, ki ureja psihoterapevtsko dejavnost, trdijo, da je škodljiv in nevaren za paciente. Utemeljitev izhaja predvsem iz nestrinjanja specialistov psihiatrov in kliničnih psihologov, da po novem zakonu oni ne bi več presojali o potrebi po zdravstveni psihoterapevtski obravnavi, niti je ne bi več izvajali. Namesto njih bi se v zdravstvu vzpostavil nov poklic “psihoterapevta”, ki je brez temeljne medicinske izobrazbe, bi pa vseeno samostojno, na napotnico osebnega zdravnika, izvajal psihoterapevtsko obravnavo.
Zakonski predlog o opisani razdelitvi “vlog” močno spominja na ureditev fizioterapevtske zdravstvene dejavnosti, kjer osebni zdravnik izda “delovni nalog”, fizioterapevt pa nato izvede obravnavo. Podobno kot velja za fizioterapijo zakonski predlog o psihoterapiji, predlaga njeno umestitev znotraj zdravstvene dejavnosti, ki jo financira ZZZS in je urejena v skladu z nedavno spremenjenim zakonom o zdravstveni dejavnosti (ZZD).
Očitno zgledovanje predlagatelja zakona po trenutni ureditvi fizioterapevtske dejavnosti bi moral biti pravzaprav alarm, saj v praksi fizioterapevtska dejavnost ne deluje tako, da bi dostojno zadostila potrebam bolnikov. Temeljno krivdo nosi ZZZS, ki v teoriji omogoča široko “pravico do fizioterapije”, a brez izdelanih strokovnih indikacij in smernic. Zato pacienti, ki jih zlasti v starosti pogosto bolijo sklepi ali hrbet, množično pritiskajo na družinske zdravnike za napotnice in ti so v hudem konfliktu – zakaj bi odrekali ljudem široko obljubljeno “pravico”? Zato primarni zdravniki pod pritiskom jeznih pacientov množično pišejo napotnice, po drugi strani pa ZZZS plačuje zelo omejeno število fizioterapevtskih programov.
Posledica so dolge čakalne vrste, zaradi katerih fizioterapija tudi pri tistih, ki bi jo nujno potrebovali, neredko izgubi smisel, saj pridejo na vrsto mnogo prepozno. Družinski zdravniki, ki pišejo napotnice, nato v ambulanti spremljajo stisko tistih, ki so po akutnih poškodbah ali boleznih ali v hudih bolečinah in pod najvišjo stopnjo nujnosti čakajo na fizioterapijo po tri mesece, ko postane že zdavnaj prepozno za učinkovito sanacijo težave. Ob tem se neredko dogaja, da pacienti opravijo en cikel fizioterapije, nato se izkaže, da bi bil potreben še eden in potem pacienti v bolniškem staležu čakajo nadaljnje tri mesece, ZZZS pa vse te ogromne stroške bolniškega staleža brez omejitev pokriva.
Slaba ureditev, ki velja za fizioterapijo, se zdaj v predlogu psihoterapevtskega zakona preslikava tudi na psihoterapevtsko področje. Pojavil se bo nov poklic – psihoterapevt, ki bo imel (podobno kot fizioterapevt) zelo omejene kompetence za izvajanje strokovnih procedur. Psihoterapevti zaradi pomanjkanja medicinske izobrazbe ne bodo zmožni presoditi, ali so njihove terapije v resnici tisto, kar določen bolnik v tistem trenutku najbolj potrebuje. On bo samo izvedel svoj “postopek”, ko bo dobil napotnico od primarnega zdravnika.
Psihoterapevt ne bo na primer zmožen v ozadju psiholoških težav razpoznati hormonske motnje ali tumorja ali shizofrenije ali začetne demence. Zato tudi ne bo odgovoren za neustrezno umeščeno zdravljenje – če bo na primer iskal vzrok za stresno motnjo v otroštvu pacienta, ki pa bo v resnici imel hormonsko dejaven tumor nadledvične žleze. Ta bo potem med nesmiselno (psiho)analizo pacientovih otroških travm zrasel do inoperabilne velikosti. Ampak odgovornost ne bo psihoterapevtova, on bo samo izvajalec svoje “predpisane” veščine. V takem primeru bo v resnici odgovoren primarni zdravnik, ki bo napisal napotnico za psihoterapevta.
Napisal pa jo bo, ker se bo, podobno kot pri fizioterapiji, sprožil plaz zahtev po napotnici, saj ima mnogo ljudi nekakšne duševne težave (podobno kot mnogo ljudi boli hrbet ali jih trga v sklepih) in zakaj ne bi izkoristili “zastonjsko” možnost psihoterapije? Vsem tem ljudem, ki bodo pritiskali za napotnico, se bo primarni zdravnik brez jasno postavljenih strokovnih indikacij zelo težko upiral, saj bo večina pacientov z lahkoto navedla seznam psiholoških težav, zaradi katerih jim, po njihovem mnenju, pripada “pravica do psihoterapije”.
Eden od verjetnih samozaščitnih odzivov primarnih zdravnikov bo povečano pisanje “presejalnih” napotnic nevrologom in psihiatrom “za vsak primer”, da bodo ob njihovih “negativnih” izvidih nato lahko mirne vesti predpisali psihoterapevtsko obravnavo. Napotnice “za vsak primer” pa bodo seveda močno podaljšale čakalne vrste ravno tam, kjer bi jih želel novi zakon krajšati – za psihiatrične in nevrološke preglede. S tem bodo dodatno prikrajšani bolniki, ki bi zares nujno potrebovali specialistični pregled in obravnavo – enako, kot se zdaj dogaja na področju fizioterapije. Močno namreč dvomim, da si bodo primarni zdravniki ob duševnih motnjah upali neposredno pisati napotnice za psihoterapevta, preden jim bo psihiater ali nevrolog zagotovil, da ne gre za resno duševno motnjo z nujo po specialistični obravnavi.
Sicer pa – se je predlagatelj zakona sploh posvetoval s strokovnim združenjem za družinsko medicino? V dosedanji razpravi nisem slišal niti besede, kako zakonski predlog razumejo primarni zdravniki, na katere zakonski predlog nalaga glavno breme odgovornosti za novo zdravstveno dejavnost – psihoterapijo. Primarni zdravniki bodo imeli v rokah odločitev o napotnici za zdravstveno obravnavo, o kateri – nimajo pojma. Še manj pa poznajo poklic “novega psihoterapevta”, saj ta v nasprotju s fizioterapevtom ne izhaja iz skupnega debla zdravstvenega izobraževanja, ki začenši od anatomije, biokemije in fiziologije strokovnjakom omogoča hitro najti skupni jezik.
Kaj je predlagatelj zakona do zdaj storil za to, da bi s pomočjo primarnih zdravnikov uredil smernice in klinične poti, da bi postalo napotovanje bolnikov na psihoterapijo strokovno mogoče? Je primarne zdravnike seznanil z “uporabnostjo” nove storitve, ki jim bo na voljo za napotovanje pacientov? Je dobil od njih povratno informacijo o dilemah, ki se bodo pojavile glede napotovanja? Stanje zakonskega predloga me močno spominja na prvi zakonski predlog o prostovoljnem končanju življenja, ko je predlagatelj kar brez posveta z družinskimi zdravniki njih “določil” za izvajanje evtanazije, čeprav se o njej nikoli niso niti izobrazili, niti se niso strinjali o njeni vključitvi med svoja delovna opravila. Nasilno tlačenje novega poklica v zdravstveni sistem bo privedlo samo do tega, da psihoterapevtov nihče v zdravstvu ne bo želel niti zaposliti niti pisati zanje napotnic. Vprašanje je, ali bodo torej celo psihoterapevti od sedanjega zakona imeli več škode ali več koristi.
Razen če bi ZZZS širokogrudno privolil, da se napotnice na psihoterapijo pišejo za povsem nezdravstvene indikacije – za družinske terapije ob nasilju, ločitvah, prestopništvu, zasvojenosti in slabih šolskih uspehih otrok. Ampak iz trenutnega zakonskega predloga jasno izhaja, da bodo teoretično neskončne pravice do psihoterapije večinoma končale v finančnem zidu ZZZS, ki bo ostro omejeval število financiranih storitev še mnogo bolj, kot to počne pri fizioterapiji. V trenutnem zakonskem predlogu naj bi bilo financiranih 20 psihoterapevtskih timov, v prihodnosti pa še 20, skupaj torej 40. Zaradi tako izrazite omejitve financiranja se bodo v praksi psihoterapevtske obravnave skrčile samo na najbolj “nujne primere” (na primer samomore) – po primarni obravnavi specialista psihiatrije ali klinične psihologije. Vsi ostali kandidati za psihoterapijo bodo, podobno kot zdaj velja za fizioterapijo, zgolj daljšali čakalne vrste, ki jih bodo zasebni psihoterapevti izkoristili za samoplačniško dejavnost. Ta bo ravno zaradi zdravstvenih čakalnih vrst “neoskrbljenih kandidatov” postala bolj zaželena, kot je zdaj, ko je “izšolanih psihoterapevtov” preveč glede na “tržno” povpraševanje. S tem bo namen zakona po eni strani dosežen, resda pa ne v dobro bolnikov oziroma “klientov”.
In če sem o posledicah zakona še malo praktičen: vseh teh 40 timov bo verjetno umeščeno v javne zdravstvene zavode – zdravstvene domove, saj bo za urejanje področja veljal zakon o zdravstveni dejavnosti, ki zlasti v prenovljeni obliki absolutno favorizira izvajanje zdravstvenih storitev znotraj javnih zdravstvenih zavodov. Teoretično bomo torej dobili 40 timov psihoterapevtov v zdravstvenih domovih, izgubili pa večino koncesij za psihoterapijo, ki jo trenutno izvajajo psihiatri in klinični psihologi – ti namreč po trenutnem zakonskem predlogu psihoterapevtske dejavnosti ne bodo mogli več opravljati. Sam nimam dovolj informacij, da bi znal izračunati, kolikšno bo “neto” povečanje števila psihoterapij, ki jih financira ZZZS, a praktičnega učinka na tisto, kar ob besedi “psihoterapija” pričakuje javnost, v resnici ne bo.
Zato bi bilo nujno, da gre zakonski predlog o psihoterapiji pred sprejetjem na temeljito terapijo. Po eni strani je od predlagateljev neodgovorno, da se niso strokovno in organizacijsko uskladili s primarnimi zdravniki, ki bodo prek svojih napotnic psihoterapijo uporabljali in tudi odgovarjali, če se bo zdravljenje izteklo v škodo bolnika. Kdo bo “prisilil” primarne zdravnike, da bodo pisali napotnice za nekaj, o čemer nimajo pojma? Po drugi strani je smešno, da zakon vsiljuje nov poklic v zdajšnji sistem zdravstvene obravnave duševnih motenj, čeprav temu nasprotujejo vsa strokovna združenja, ki so nosilci sedanjega sistema. Pošiljati peščico “novih psihoterapevtov” v sistem, v katerem jih nihče ne pozna, niti jih noče v vlogah, kot jih predvideva zakon, je neodgovorno tudi do psihoterapevtov. Politika jih bo potisnila v vnaprej predvidljive in nerešljive konflikte, ker ljudje na ministrstvu za zdravje zaradi neizkušenosti ne poznajo delovanja zdravstvenega sistema v praksi, še manj pa so se potrudili pogovoriti in se dogovoriti z bistvenimi deležniki, brez katerih zakon ne bo izvedljiv.
Vir: https://n1info.si/novice/mnenja/kolumna-dr-alojza-ihana-psihoterapevtski-zakon-na-terapijo/
